OCD heter egentlig obsessiv-kompulsiv lidelse på norsk, men forkortelsen benyttes ofte, også selv om den egentlig stammer fra den engelske diagnosebetegnelse Obsessive-Compulsive Disorder.
OCD er en psykiatrisk diagnose, som består av to komponenter: Tvangstanker og tvangshandlinger.
Tvangstanker er uønskede, gjentagende, ubehagelige tanker, som er tilstede en vesentlig del av dagen og medfører en forstyrrelse av evnen til å fungere i hverdagen. Tvangstanker er ikke begrenset til verbale tanker, men opptrer ofte i form av bilder eller handlingsimpulser.
Tvangshandlinger er atferd, som man utfører igjen og igjen, til tross for at handlingene ikke er behagelige og man ikke har lyst til å utføre dem.
Oftest utføres tvangshandlingene fordi man opplever man er nødt til å kvitte seg med tvangstanker, følelsesmessig og/eller kroppslig ubehag eller for å motvirke eller forhindre fryktede konsekvenser av tvangstankene. Motsatt hva mange tror, er mange tvangshandlinger ikke ritualiserte og mange er også indre, mentale handlinger, som derfor ikke kan observeres av andre.
Lidelsen er alminnelig, men oftest langvarig uten behandling. OCD behandles mest effektivt med psykoterapi alene, men det er ikke ualminnelig at denne kombineres med medisin eller også at medisin benyttes som eneste behandling. Førstevalgsbehandling er kognitiv atferdsterapi med eksponering og responshindring (KAT-ERP), som er en effektiv, bivirkningsfri, sikker og hurtigvirkende behandling for OCD. 80 % blir betydelig bedre eller er helt kvitt lidelsen i løpet av 12-20 sesjoner. Blant de medisinske alternativene har SSRI-preparater best evidens, men tar som regel lengre tid for å virke enn ved annen angst, oftest 8-12 uker.
De to primære symptomene på OCD er tvangstanker og tvangshandlinger.
Tvangstanker, eller obsessive tanker, er definert som gjentagende tanker, bilder, impulser, eller trang, som er uønskede og forårsaker ubehag. I tillegg vil det oftest være tilfelle at man i respons til de inntrengende tankene forsøker å stoppe, undertrykke, nøytralisere, veie opp for eller unngå tankene ved hjelp av en annen tanke eller en handling.
De mest alminnelige tvangstankene inkluderer:
Tidligere var det et diagnostisk kriterium at man skulle anerkjenne at innholdet i tvangstankene og antakelsene knyttet til disse er irrasjonelle, altså ikke sanne. Dette er ikke lengre tilfelle og graden av innsikt skal nå i stedet spesifiseres som (1) god eller rimelig, (2) dårlig, eller (3) manglende eller fraværende.
Den sistnevnte kategorien er særlig betydningsfull, da OCD-diagnosen nå også omfatter personer som er helt overbevist om at de OCD-tankene er sanne og hvor disse overbevisningene dermed i stor grad ligner vrangforestillinger. Motsatt tidligere praksis skal disse nå diagnostiseres med OCD og ikke med en av flere paranoide diagnoser.
Tvangshandlinger, eller kompulsjoner, er gjentagende atferd eller mentale handlinger, som en person opplever seg tvunget til å utføre som svar på en tvangstanke. Handlingene skal i tillegg utføres med det formål å minske angst eller ubehag eller å forhindre enn fryktet hendelse, uten at handlingene på noen realistisk måte er forbundet med det de er ment å forhindre eller handlingene er klart overdrevne.
Kompulsiv atferd utføres ofte på relativt repetitive eller stereotype måter eller i henhold til egne, idiosynkratiske regler. Det er derfor vanskelig å utlede hensikten eller funksjonen med atferden basert på observasjoner, da dette fullt ut avhenger av personens egen forståelsesramme og regler.
De mest alminnelige tvangshandlingene er:
Barn og unge er ikke nødvendigvis i stand til å uttrykke formålet med de ytre eller mentale handlingene. Mange uttrykker bare at de de er redde for ubehaget som er forbundet med tankene og at handlingene utføres for å prøve å få "følelsen til å forsvinne.
De fleste voksne vil derimot kunne gjøre rede for rasjonalet bak tvangsatferden.
For å være tilstrekkelig til en OCD-diagnose skal tvangstankene eller tvangshandlingene oppta en del tid (minimum 1 time per dag) eller forårsake betydelig forstyrrelse av evnen til å fungere sosialt, i jobb eller utdannelse, i mellommenneskelige forhold, eller i andre viktige funksjonsområder i hverdagen. Minimum noen av symptomene skal ha vært til stede de fleste dager i minimum 14 dager.
Endelig skal det diagnostisk spesifiseres om OCD’en er tic-relatert, altså om personen har en tidligere eller nåværende tic-lidelse. Dette spiller ikke så mye inn på selve behandlingen, men prognosen for denne undergruppen er noe dårligere, fordi de ofte har mer omfattende OCD-symptomer og det tar lengre tid å behandle tilstanden.
De følelsesmessige reaksjonene på de obsessive tankene kan være vanskelig for en del å utrykke, men den mest alminnnelige følelsen er angst.
Særlig blant dem med smitte-OCD er det også vanlig å oppleve avsky blandet med kvalme og pseudoperseptuelle opplevelser av å kunne merke urenheter og bakterier på kroppen.
Blant personer med tvangstanker som omhandler sex, seksuell legning, vold og aggresjon rettet mot seg selv og andre er det særlig vanlig at man opplever skyld og skam over tankene. Skyldfølelse er også veldig vanlig når en person med OCD har obsessive tanker om at de har forårsaket en negativ hendelse i fortiden.
Disse følelsene blander seg ofte med kroppslige reaksjoner av vemmelse og avsky. I forbindelse med seksuelle tvangstanker er det normalt å oppleve kroppslig opphisselse, hvilket ofte skaper forvirring og ytterligere skam.
De fleste med obsessiv-kompulsiv lidelse synes tvangstankene er pinlige og skammer seg over dem. Mange har da også en tendens til å ville holde dem hemmelige, både for pårørende og profesjonelle.
Dette er sannsynligvis en stor del av grunnen til at det i gjennomsnitt tar 11 år fra man første gang tilfredsstiller de diagnostiske kriteriene for OCD til man mottar behandling. En annen vesentlig bidragsyter er sannsynligvis dessverre også feildiagnostisering, da andre lidelser med lignende symptomer i en del tilfeller diagnostiseres i stedet for OCD
Den kognitive modellen for OCD (Clark, 2004) illustrerer kjernen i OCD, som er feiltolkningen av betydningen av tvangstanken og tvangstankens innhold som truende og betydningsfullt. Dette utløser kognitive og somatiske angstsymptomer, som både er forstyrrende og ubehagelige. Disse reaksjonene oppleves ofte også som om de bekrefter feiltolkningene, f.eks. ved at man opplever handlingsimpulser, muskelspenninger eller kroppslig aktivering, f.eks. av seksuell art. Tvangshandlingene utføres som respons på feiltolkningen og ubehaget og i en del tilfeller oppnås en midlertidig lettelse av ubehag og opplevelse av kontroll ved utførelsen. Dette har den paradoksale effekten at det øker risikoen for at tvangstankene trigges i den samme situasjon senere.
De viktigste differensialdiagnosene for OCD er andre angstlidelser. Angstlidelser kjennetegnes også ofte av bekymring og tilbakevendende, ubehagelige tanker, som på en del måter kan minne om tvangspreget tenking.
I tillegg er det også sånn at personer med OCD naturligvis ikke utelukkende har tvangstanker, men ofte også har negative automatiske tanker og bekymring omkring OCD'en i tillegg til tvangstankene. Å kunne vurdere rette mht. hva som er OCD-tanker og hva som er bekymring og negative automatiske tanker er derfor ikke alene viktig i differensialdiagnostiske overveielser mellom OCD og angstlidelser, men også i behandlingen av OCD, fordi disse formene for tenking krever forskjellige behandlingsmetoder.
Tvangstanker kan da heller ikke skilles fra bekymring og negative automatiske tanker, som kjennetegner annen angst, på bakgrunn av ett aspekt alene, men man er nødt til å ta stilling til en rekke aspekter ved tenkingen for å skille dem fra hverandre:
Ellers forveksles OCD også ofte med blant annet depresjon, tics (inkludert Tourette syndrom), autismespektrumforstyrrelse, spiseforstyrrelser, personlighetsforstyrrelser, paranoide tilstander og psykoselidelser.
Depresjon
Depressiv ruminering, bekymring og grubling kan forveksles med obsessiv tenking. I forbindelse med depresjon er typisk troen på tankene større, de oppleves ikke jeg-fremmede samt de kretser om depressive tematikker som f.eks. opplevelse av skyld eller skam for tenkte personlige feil og mangler.
Tics-lidelser og Tourette syndrom
De motoriske og verbale ticsene følger oftest av en trang som bygger seg opp over tid og har ikke noen funksjonell eller symbolsk relasjon til noen tvangstanke, tanker om å forhindre skade, eller lignende.
Autismespektrumforstyrrelse
Personer med autismespektrumforstyrrelse utviser vansker med sosial kommunikasjon og sosial gjensidighet, som personer med OCD ikke utviser, når de ikke er påvirket av OCD’en. Personer med autismespektrumforstyrrelse anser oftest også den repetitive atferden som rimelig og hensiktsmessig samt atferden i mange tilfeller oppleves ønsket og behagelig.
Psykoselidelse
Til forskjell fra personer med OCD, karakteriseres psykoselidelser av en manglende erkjennelse av at de inntrengende og plagsomme tankene er irrasjonelle og uhensiktsmessige. De inntrengende tankene vil da i mange tilfeller passe inn i en grunnleggende og større paranoid forestilling, som personen er overbevist om at er sann, og overbevisningen påvirket lite eller intet av konkrete beviser. I tillegg vil personer med psykoselidelser ofte også ha andre psykotiske symptomer, som f.eks. tanke- og taleforstyrrelser, auditive eller visuelle hallusinasjoner, eller generelt nedsatt tilpasnings- og funksjonsevne.
På et eller annet tidspunkt i løpet av livet tilfredsstiller 90 % av personer med OCD de diagnostiske kriteriene for en eller flere andre psykiske lidelser.
Hyppigst forekommende er andre angstlidelser, som 75,8 % på et tidspunkt oppfyller de diagnostiske kriteriene for. Deretter følger affektive lidelser i 63,3 %, atferdsforstyrrelser i 55,9 % og misbruk eller avhengighet av alkohol eller stoffer i 38,6 %.
Det har lenge vært en livlig vitenskapelig debatt om OCD er en angstlidelser eller om det er en repetitiv atferdsforstyrrelse. Inntil videre er debatten uavklart, da det står klart at OCD har klare fellestrekk med begge diagnostiske hovedkategorier.
I den amerikanske diagnostiske klassifikasjonsmanual DSM-5 er OCD plassert i en egen kategori med obsessive-kompulsive og relaterte lidelser, der de forskjellige undertypene i tillegg til OCD er:
Det er klare fellestrekk mellom disse lidelsene, ikke minst at de er karakterisert av gjentagende og ofte ritualisert atferd og også inntrengende, uønskede tanker. Samtidig er det store forskjeller mellom OCD når det kommer til predisponerende faktorer, typisk debutalder, omfang av andre samtidige problemstilinger (komorbiditet), omfang og alvorlighet av samtidige problemstillinger, innsikt og grad av ego-dystonitet, og vedlikeholdende faktorer. Dette gjør også at det er stor forskjell på hvilke behandlingselementer som har vist seg å være effektive i behandling.
OCD er ofte forbundet med overdreven håndvask og rengjøringsvanvidd, i hvert fall i framstillinger i litteratur og film. I virkeligheten er OCD en veldig heterogen lidelse, der tvangstankene i prinsippet kan knytte seg til hva som helst, bare innholdet opplever fremmed og truende for individet. Tilsvarende er tvangshandlinger også høyst individuelle og avhenger i stor grad av den mening som den enkelte tillegger tvangstankene og hvilken funksjon som søkes oppnådd, f.eks. undertrykkelse av tanker, forsikring, nøytralisering eller unngåelse.
I tillegg er handlingene ofte bare symbolsk knyttet til funksjonen, så selv for den samme tvangstanken kan forskjellen på handlingene være store fra person til person og ofte også endre seg over tid hos den samme personen.
Fra forskning vet vi også at det tankemessige innholdet i OCD faktisk er normalt. Vi har alle merkelige, inntrengende og fremmede tanker, impulser og bilder i hodet fra tid til annen, inklusive aggressive tanker, upassende seksuelle tanker, og tvil om forhold og hendelser. Det som skiller tvangstanker fra andre tanker er altså ikke innholdet i seg selv, men meningen som tillegges tilstedeværelsen eller innholdet i tanken, bildet eller impulsen samt hva man gjør i respons til det.
Dette er kjernen i all OCD, uavhengig av type.
Likevel ser det ut til at det generelt er noen typer tvangstanker og tvangshandlinger som oftere opptrer sammen samt disse typene igjen til en viss grad er forbundet med forskjellige årsaksfaktorer. Forskjellen med hensyn til de opprettholdende faktorene er ofte knyttet til graden av overbevisning om spesifikke OCD-antakelser og i hvilken grad det forekommer ytre, observerbare tvangshandlinger eller om disse primært er indre, mentale handlinger.
I andre omgang gjør dette at OCD-typene har forskjellige prognose og at visse tilpasninger i behandling kan være fordelaktige. Mentale tvangshandlinger er f.eks. vanskeligere å responshindre enn ytre handlinger, hvilket gjør eksponering med responshindring vanskeligere og mindre effektiv. Effekten av behandling er da mer avhengig av at OCD-antakelser blir identifisert, utfordret og endret.
Det finnes flere inndelinger i OCD-undergrupper, men den kanskje mest utbredte er den symptombaserte. Denne forskningen har stort sett basert seg på DSM-IV og tidligere versjoner av Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS). Samlemani har derfor dukket opp som en kategori, selv om denne nå ikke lengre anses som et symptom på OCD, men som en egen diagnostisk kategori. I den symptombaserte forskningen på OCD-typer er det nå stort sett enighet om fire kategorier:
1. Kontaminering/vasking/rengjøring
Under denne hovedkategorien er det igjen funnet forskningsmessige holdepunkter for to undergrupper: (a) de som opplever ubehag eller å være uren uten frykt for at det skal medføre skade og (b) de som redde for spesifikke former for skade til seg selv eller andre som følge av at de er kontaminert/forurenset.
Den første gruppen fokuserer ofte på den kroppslige fornemmelsen av å være skitten og har færre tvangstanker. De vasker seg eller gjør rent i overdreven grad for å kvitte seg med denne opplevelsen.
Den andre gruppen har som regel inntrengende tanker om de mulige negative konsekvensene av smitte eller forurensning, inkludert risikoen for å spre det videre til andre. Tvangshandlingene hos disse utføres oftest for å forsikre seg om at disse konsekvensene ikke kan inntreffe.
2. Tvangstanker om skade/sjekking
Personer med sjekke-OCD har ofte tvangstanker knyttet til skade, f.eks. brann, oversvømmelser, lekkasjer, eller tyveri. Noen ganger er tanken om den potensielle skaden forbundet med overvurdering av risikoen og konsekvensene av å gjøre feil i tillegg til at de overvurderer graden av ansvar for å forhindre hypotetiske katastrofer.
Sammenlignet med personer med vaske-OCD har denne gruppen oftere tanke-handlefusjoner, altså opplevelsen av at en dårlig tanke er like ille som en dårlig handling eller at en tanke om en dårlig handling kan lede til at man utfører den. Ved sjekke-OCD oppleves tankene uansett som regel som tegn på at de fryktede skadehendelsene er mer sannsynlige og tvangshandlinger utføres derfor for å beskytte seg selv og andre.
Personer med inntrengende tanker, bilder eller impulser av seksuell eller aggressiv art vil noen ganger sjekke hukommelsen for å forsikre seg om at de ikke har utført en fryktet handling. De sjekker også ofte om de virkelig er tilbøyelige til å utføre en fryktet handling ved å forestille seg den og samtidig overvåke sine følelsesmessige og kroppslige reaksjoner.
3. Rene tvangstanker (Pure O)
Denne OCD-typen kalles på engelsk «pure obsessional OCD», eller mer munnrett for «Pure O». Omkring 25 % av personer med OCD hører til blant disse, fordi tvangshandlingene deres ikke er synlige for andre. Man trodde tidligere at en undergruppe av disse slett ikke hadde tvangshandlinger, men dette har vist seg å forekomme veldig sjeldent, fordi man ved ytterligere undersøkelser har oppdaget at nesten alle har tvangshandlinger, men at disse er subtile, mentale handlinger.
Personer med Pure O, opplever ofte de ubehagelige tankene sine som truende og betydningsfulle og prøver derfor å kontrollere dem ved å undertrykke dem eller å oppveie eller nøytralisere dem med å si gode ord inne i seg, telle eller be, eller ved å utføre andre symbolske handlinger. Funksjonen av mentale handlinger er den samme som av ytre handlinger.
Mental kompulsiv atferd er vanskeligere å kontrollere under eksponering med responshindring og effekten av denne intervensjonen kan derfor være noe dårligere. Forskning har samtidig vist at endringer i spesifikke antakelser om tvangstanker er forbundet med bedring av obsessive symptomer hos personer med mentale tvangshandlinger. Evidensbasert behandling av denne gruppen bør derfor oftest ha større fokus på den metakognitive delen, altså omstrukturering av OCD-antakelser. Dessuten har det vist seg å være hensiktsmessig å benytte atferdseksperimenter til å teste den opprinnelige forståelsen av tvangstankene og øke graden overbevisning om alternative forklaringer.
4. Samlemani
Det er nå stor enighet om at samlemani, eller hoarding, er så forskjellig fra den alminnelige presentasjonen av OCD at den har blitt skilt ut som sin egen diagnose. Alminnelig KAT-ERP har heller ikke kunnet vise til effekt ved behandling av samlemani. De siste tjue årene har forståelsen og behandlingen av samlemani utviklet seg veldig mye og det finnes nå evidensbasert behandling, som dog typisk er mer omfattende og mer langvarig enn OCD-behandling. Evidensbasert behandling for OCD krever typisk et forløp på 12-20 sesjoner. Ved samlemani er det ofte nødvendig med det dobbelte og da ofte også i kombinasjon med aktivering av venner og familie og praktisk fasilitering via f.eks. adgang til container eller andre midler til kjapp avskaffelse. I mange tilfeller tar dette omkring 1 år.
Den eneste evidensbaserte behandlingen for hoarding heter kognitiv atferdsterapi for samlemani og inkluderer identifisering av målområder med rot, kategorisering av gjenstander som man skal skaffe seg av med, eksponering av avskaffelse og avståelse fra anskaffelse, og øvelse i beslutningstagning, problemløsning og vedlikeholdelse av ryddede områder. I tillegg benyttes kognitiv terapi til å utfordre antagelser om seg selv, om eiendeler, perfeksjonisme, usikkerhet omkring hukommelse, og ansvar for gjenstander.
Når det gjelder de andre tre OCD-kategoriene utenom samlemani, har det vist seg at psykoterapi som er tilpasset disse underkategoriene bedre er i stand til å identifisere og utfordre de spesifikke underliggende antagelsene og har også vist veldig lovende resultater i forhold til standard behandling med KAT-ERP.
I tillegg har det blitt utviklet egne såkalte skjemafokuserte tilnærminger, som har visst seg å ha god effekt på personer med OCD som i utgangspunktet ikke har respondert godt på standard KAT-ERP. Dette er behandlingsteknikker som i større grad fokuserer på metaantakelser, herunder tanker om tanker, i hvilken grad man er utsatt er for fare, håndtering av sterke følelser, og atferdsmessige unngåelse av selv veldig lav risiko for fare.
Til enhver tid er det sannsynlig at omkring 1 % av befolkningen lider av OCD. Hvis man ser på antallet som på et eller annet tidspunkt i løpet av livet vil leve opp til diagnosen, så er dette antallet en del høyere, sannsynligvis mellom 1,6 % og 2,3 %.
De fleste debuterer med OCD i de sene tenårene eller de tidlige voksenårene med en gjennomsnittlig debutalder på 19,5 år. Nesten ingen utvikler OCD for første gang etter at de har fylt 40 år.
I likhet med angstlidelser og depresjon er OCD mer utbredt blant kvinner enn menn. Den relative risikoen for kvinner å utvikle tilstanden er omkring 1,6 ganger høyere. Denne relative forskjellen varierer likevel med alder, fordi menn har en tendens til å debutere tidligere. Blant menn får omkring 25 % OCD før de fyller 10 år.
Paul Salkovskis modell for OCD fra 1999 inkluderer både noen av de predisponerende årsakene til OCD (tidlige erfaringer), utløsende årsakene (kritiske hendelser) og de vedlikeholdende årsakene (resten av modellen).
Gener
Det er en betydelig grad av familiær predisposisjon for OCD. Gener ser dog ut til å spille en viktigere rolle i utviklingen av OCD hos barn enn hos voksne, med estimater på arvelighet mellom 45 % og 65 % hos barn og 27 % til 45 % hos voksne. Man har i liten grad kunne knytte overføringen av risiko mellom generasjonene til spesifikke gener, så den er sannsynligvis et resultat av den samlede effekten av mange genetiske faktorer.
Prognosen er generelt dårligere jo tidligere man debuterer. Sammen med forskjellene i arvelighet har dette ført til at en del forskere argumenterer for at barne-OCD utgjør en egen kategori. Diskusjonen har dog stort sett bare akademisk interesse, da det ikke er evidens for endringer i de grunnleggende behandlingselementene, annet enn at man er nødt til å undersøke og endre hvordan familie og andre nære personer er inndratt i OCD i større grad jo yngre barnet er.
Hjernestruktur og -funksjon
De største forskjellene i hjernen er knyttet til aktiviten målt ved forbrenning og blodgjennomstrømming i basalgangliene, fremre cingulum korteks, thalamus og deler av den prefrontale korteks, inkludert orbitofrontal korteks, dorsolateral prefrontal korteks, ventromedial prefrontal korteks, og ventrolateral prefrontal korteks.
Disse delene er delvist overlappende med et system som er viktig i oppmerksomhets- impuls- og motorkontroll, som samlet ofte refereres til som den kortiko-striato-talamo-kortikale sløyfe. Forskning, blant annet med functional magnetic resonance imaging (FMRI), har vist at aktiviteten i disse områdene kan normaliseres ved kognitiv atferdsterapi med eksponering og responshindring (KAT-ERP) og at OCD’en da forsvinner.
Miljø
Tidlig og plutselig innsettende OCD, som følger etter en streptokokkinfeksjon, ofte halsbetennelse, har det velklingende navnet pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus infections, eller PANDAS. I disse tilfellene skyldes tvangshandlingene og tvangstankene at infeksjonen medfører at autoimmune antistoffer påvirker basalgangliene i hjernen. De siste årene har forskning avdekket at også andre former for påvirkning av hjernen kan frambringe OCD-symptomer hos barn, blant annet metabolitter og toksiner. Begrepet childhood acute neuropsychiatric symptoms (CANS) foretrekkes derfor nå av mange.
Mindre direkte tilfører også stress hos mor under svangerskapet, manglende amming som nyfødt, traumatiske livshendelser som barn, lav sosioøkonomisk status, og depresjon, bipolar lidelse, eller angstlidelser hos familiemedlemmer.
OCD debuterer ofte i forbindelse med stressfulle livshendelser, som store overganger i livet, skoleskift, sykdom, konflikter, tapsopplevelser, traumatiske hendelser, jobbskifte, utdannelse, giftemål eller etablering av romantiske forhold. Det finnes dessverre ikke eksakte tall for disse, men det er vist at kvinner postpartum (altså etter fødsel) er utsatt for en ca. dobbelt så stor risiko for å utvikle OCD som kvinner generelt. Anekdotisk er det også mange kliniske erfaringer som tilsier at også menn har større risiko under denne perioden.
Litt generelt kan man si at jo større den opplevde forferdeligheten, altså alvorligheten av evt. negative konsekvenser, ved en inntrengende tanke er, jo større er risikoen for at den kan bli til en tvangstanke. Derfor gir det f.eks. god mening at risikoen for pedofile tvangstanker øker når man får egne barn, fordi man da kan bli enda mer skremt, hvis man får en slik tanke i hodet. Tilsvarende oppstår homofile tvangstanker ofte hos personer som er i begynnelsen av et heterofilt forhold, fordi man da kan oppleve at man har enda mer å tape, hvis tankene er sanne. Stressfulle livshendelser øker altså risikoen for OCD generelt, men det er ofte slik at det er en sammenheng mellom den eller de stressfulle livshendelsene og innholdet i tvangstankene.
OCD-antakelser
I 1997 publiserte en gruppe forskere (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group; OCCWG) en liste med seks overbevisninger eller antakelser, som de mente var best underbygget medvirkende i predisposisjon og vedlikeholdelse av OCD.
I all hovedsak er det fortsatt enighet om disse seks: 1) Overvurdering av tankers viktighet, 2) Overvurdering av viktigheten av å kontrollere tanker, 3) Perfeksjonisme, 4) Overansvarlighet, 5) Overvurdering av fare og 6) Intoleranse for usikkerhet.
OCD-antakelsene bidrar til OCD både ved å gjøre de inntrengende tankene mer betydningsfulle og skremmende og ved å kreve at det tas grep for å få tankene vekk, nøytralisere dem, eller garantere for at innholdet i tankene ikke er sant.
Antagelse | Definisjon | Eksempel |
Overvurdering av tankers viktighet | Tro på at tilstedeværelsen av tanker, bilder, eller impulser forteller noe viktig | Å ha seksuelle/aggressive tanker betyr at jeg kan miste kontrollen og begå et overgrep/være voldelig |
Overvurdering av viktigheten av å kontrollere tanker | Tro på at det er viktig å ha full kontroll over inntrengende tanker, bilder og impulser og tro på at dette er viktig og ønskelig | At jeg tenker dårlige tanker må bety at jeg er en dårlig person. Hvis jeg var en bedre person ville jeg ha bedre kontroll over tankene mine. |
Perfeksjonisme | Tro på at det finnes en perfekt løsning på ethvert problem, at å gjøre noe perfekt er mulig og nødvendig, og at selv små feil har alvorlige konsekvenser | Å gjøre feil betyr at man er skjødesløs. Enten er det perfekt eller så er det fullstendig mislykket. |
Overansvarlighet | Tro på at man har en spesielt viktig rolle i å forårsake og forhindre negative hendelser av stor personlig viktighet. Disse hendelsene ses som essensielle å forhindre. | Hvis jeg ikke gjør noe for å forhindre fare, som jeg har forutsett, er det like ille som å forårsake det. |
Overvurdering av fare | Overbevisninger som innebærer en overdreven vurdering av risikoen for eller alvorligheten av negative hendelser | Man er nødt til alltid å passe på, fordi ulykker skjer hele tiden. Det vil være typisk at jeg eller en jeg er glad i rammes av noe forferdelig. |
Intoleranse for usikkerhet | Tro på at det er nødvendig å være helt sikker, at man er dårlig til å håndtere uforutsigelige endringer, og at det er vanskelig eller umulig å fungere tilstrekkelig i tvetydige og usikre situasjoner | Hvis jeg er litt i tvil, så er det fordi det sikkert går galt. Jeg kan ikke holde ut følelsen av usikkerhet. |
Tvangshandlinger er med til å holde OCD ved like på flere måter. For å forstå den kanskje viktigste måten de bidrar på, må vi først forstå en grunnleggende funksjon innenfor læringsteori, nemlig operant forsterkning.
Operant forsterkning beskriver det enkle fenomenet at når en handling belønnes øker sannsynligheten for at denne handlingen vil benyttes i lignende situasjoner også i framtiden. Man kan si det så enkelt som at handlinger som belønnes sannsynligvis vil bli hyppigere.
Når det gjelder OCD, er sammenhengen kanskje ikke fullt så likefrem, fordi det er kanskje ikke så åpenbart hva belønningen består av. Vi er nemlig mest vant til å tanke på belønning som noe ønsket og behagelig. Et åpenbart eksempel er belønningen man kan oppnå ved å gå på jobb eller ved å utføre pliktene sine i hjemmet. Da oppnår man belønning via lønn eller ukepenger. Dette kalles positiv forsterkning, fordi man oppnå noe behagelig man ellers ikke ville oppnådd. Men belønning kan også være at man unngår noe ubehagelig, altså at man kan unnslippe noe uønsket. Dette kalles negativ forsterkning, og dette er dette som er mekanismen i OCD.
Konseptet negativ forsterkning forstås kanskje best ved et konkret eksempel. Hvis en person med vaske-OCD har rørt ved et objekt som vedkommende betrakter som skittent, vi personen oppleve sensorisk, kroppslig og følelsesmessig ubehag og samtidig plages av bekymring av hva smitten kan føre til. Når personen vasker hendene, forsvinner det meste av de skremmende tankene og ubehaget. Fordi å vaske hendene fungerte til å fjerne angst og ubehag, er sannsynlig at denne handlingen vil benyttes også senere i forbindelse med opplevelse av skittenhet og smitte. Med andre ord har personen blitt negativt forsterket i vaskeatferden og det vil være vanskeligere å la være med å gjøre det igjen.
Paradoksalt fører den gjentatte koblingen mellom triggere, ubehag og handlinger til en sensitivering overfor de utløsende hendelsene (triggerene), så det er mer sannsynlig at de utløser tvangstanker.
I og med at man utfører den kompulsive atferden, mister man muligheten til å oppnå korrigerende erfaring, som kunne bidratt til å svekke OCD-antakelsene. Jo mer tvangsatferd, jo mer øker da også typisk troen på OCD-antakelsene, og man blir mer overbevist om de fryktede scenariene og mister tro på evnen til å håndtere angst og usikkerhet.
I tillegg er kompulsiv atferd handlinger som er forenelige med en forståelse av situasjonene som farlige. Dette oppfattes igjen av andre deler av hjernen som er ansvarlige for å sende alarmsignaler og starte forsvarssystemet: «fight-or-flight-refleksen» i farlige situasjoner. Dermed forsterker tvangshandlingene på sikt det sensoriske, følelsesmessige og fysiologiske ubehaget ved tvangstankene, så de oppleves mer intense og plagsomme.
I neste omgang gjør dette at det er mer sannsynlig at man utfører tvangshandlinger, samt antallet, kompleksiteten og omfanget ofte øker i omfang i takt med ubehaget fra de andre faktorene. Dette bidrar igjen til ytterligere sensitivering, som gjør at tvangstanken er enda mer sannsynlig å inntreffe, og så videre i en negativ feedbacksløyfe.
Det er samtidig viktig å understreke at det slett ikke alltid er slik at tvangshandlinger alltid medfører mindre angst og ubehag eller at tvangstankene forsvinner.
Ofte er det slik at dette bare noen ganger oppnås, men det er likefullt nok til at den forsterkende effekten oppnås. Denne formen for variabel forsterkning er da også den mest effektive med hensyn til å få oss til å fortsette med handlinger, selv hvis vi i en periode ikke oppnår noen belønning ved å utføre dem.
Med hensyn til tvangshandlinger, spiller også den enkeltes individuelle kriterier for når den tvangsatferden kan avsluttes en viktig rolle i vedlikeholdelsen. Hvis den kompulsive atferden er håndvask, kan dette f.eks. være når en viss grad av sikkerhet er oppnåd eller når det føles «helt rett». Andre kan avslutte tvangshandlingene når et rituale er utført et bestemt antall ganger, når man opplever at man kan huske alt i et hendelsesforløp, eller når alle tvil er utelukket om at man har gjort en feil.
Disse strenge reglene for når atferden kan avsluttes gjør typisk at tvangshandlingene varer lengre. En viktig del i behandling for OCD er følgelig å skifte fokus fra disse «indre» reglene og over på objektive kriterier for når atferd kan avsluttes.
Unngåelse er ikke en del av de diagnostiske kriteriene for OCD, men spiller likevel en viktig rolle. I OCD handler unngåelsen om å forsøke å unngå at det oppstår tvangstanker, hvilket oftest gjøres ved å unnvike situasjoner med OCD-triggere.
Et eksempel på unngåelse er en person med smitte-OCD, som ikke benytter offentlige toaletter, ikke håndhilse på andre, ikke gir klemmer, bruker håndbaken til å åpne dører eller trykke på brytere og lignende. Unnvikelsesatferd kan også foregå mentalt ved at man prøver å unngå å tenke på noe, ofte ved å forsøke å skyve det ut av tankene, gi mye oppmerksomhet til andre tanker, eller ved å distrahere seg selv med andre aktiviteter.
Selv om unngåelsen på kort sikt kan redusere angst og ubehag noe, øker hyppigheten og ubehaget ved tvangstankene på lengre sikt via lignende mekanismer som for tvangshandlingene.
For det første bidrar unngåelse ganske så direkte og umiddelbart til å lette angst og ubehag, fordi man ikke lengre trenger å forholde seg til det som trigger OCD’en. Dermed blir unngåelsen negativt forsterket og trangen til å unngå blir vanskeligere å motstå i framtiden.
Uheldigvis medfører dette også at triggerens evne til å utløse tvangstanker, angst og ubehag øker. I tillegg går man glipp av en mulighet til å teste og kanskje avkrefte ens OCD-antagelser og negative antagelser om seg selv og situasjonen, så troen på disse forblir uforandret eller stiger.
Noen familier tilpasser seg i stor grad til personens triggere, unngåelse og tvangshandlinger og er overbeskyttende, mens andre overser, minimerer eller latterliggjør problemet. Noen ganger kan OCD også medføre store praktiske og relasjonelle problemer, fordi det for eksempel begrenser andres adgang til bestemte rom eller gjenstander, andre familiemedlemmer må følge bestemte, overdrevne regler, eller personen med OCD unngår bestemte andre eller omvendt.
Personer med OCD kan også reagere med sinne, hvis andre i familien ikke følger reglene deres eller andre ikke hjelper dem med å unngå triggere. I tillegg er det vanlig at den innad i den samme familien kan være mange forskjellige måter å forholde seg til situasjonen på, hvilket kan skape uenighet, splid og konflikt.
Hos personer med høy grad av familieinvolvering og da særlig i forbindelse med OCD hos barn, er en viktig del av behandlingen å hjelpe familiemedlemmene med å finne en felles forståelse av problemstillingen og en konsekvent og følelsesmessig støttende måte å forholde seg til det på, uten å tilpasse seg OCD’en.
Paul Salkovskis modell for OCD fra 1999 viser hvordan eksempler på hvordan de forskjellige faktorerene spiller sammen og dermed vedlikeholder OCD'en.
Metaanalyser av kliniske forsøk med antidepressiv medisin av typen SSRI har vist at denne typen behandling er betydelig bedre enn placebo. SSRI-behandling er forbundet med flere ubehagelig bivirkninger, men disse tolereres godt i de fleste tilfelle og reduseres oftest også etter hvert.
Den eneste andre medisinen som konsekvent har vist seg å være effektiv i OCD-behandling er det trisykliske antidepressive (TCA) middelet klomipramin, som selges under navnet Anafranil. Klomipramin har demonstrert samme effekt som SSRI, men bivirkningsprofilen er generelt mer problematisk. Det anbefales derfor at SSRI prøves som første medisinske behandling.
I metaanalyser og i direkte sammenligningsstudier har det ikke blitt funnet at noen SSRI-preparater er overlegne i forhold til de andre målt på symptomlindring. SSRI’ene er likevel til en viss grad forskjellige når det kommer til sannsynligheten for forskjellige bivirkninger og interaksjonseffekter med andre legemidler. Nyere studier har pekt op en mulig sammenheng mellom bruk av høye dose citalopram og hjerteproblemer og denne typen bør derfor med forsiktighet i større doser hos pasienter med risiko for arytmier.
Generelt er det anbefalt at OCD behandles med en høyere dose SSRI enn depresjon. Høyere doser er forbundet med bedre effekt, men samtidig også en høyere andel som avbryter behandlingen på grunn av bivirkninger. Studier av behandlingsforløp har vist at små effekter kan opptre allerede så tidlig som etter 2 uker og at det meste av bedringen kommer i de første månedene av behandlingen. Generelt er det likevel slik at de fleste ikke merker meningsfull, betydelig bedring før etter omkring 2 måneder.
Derfor er det også slik at man anbefaler at man tar medisinen i minimum 12 uker før man vurderer å stoppe eller skifte til en annen medisin. Over disse 12 ukene anbefaler det amerikanske APA at man titrerer opp til maksimalt dose i løpet av de første 4-6 ukene og deretter holder denne konstant i 6-8 uker.
SNRI står for selektive serotonin- og noradrenalineopptakshemmere. Denne legemiddelgruppen brukes også mest mot depresjon, men særlig venlafaksin brukes også mot OCD. Det mangler gode placebo-kontrollerte studier av SNRI-preparater, men i sammenligningsstudier med klomipramin og SSRI har venlafaksin vist tilsvarende effekt i akutt behandling av OCD. Mirtazapin har også vært undersøkt, men det mangler gode studier og i de gjennomførte studiene har resultatene vært blandet.
Et sted mellom 30 og 60 % oppnår ikke tilstrekkelig effekt av medisinsk førstevalgsbehandling. I kliniske sammenhenger refereres denne gruppen til som ikke-respondere. Hvis en delvis bedring er oppnådd og man ser tegn til fortsatt bedring, er det anbefalt at behandlingen med det opprinnelige preparatet fortsetter, men i fravær av dette bør skifte av medisin vurderes.
I første omgang bør skiftet skje til en annen medisinsk førstevalgsbehandling (oftest SSRI), hvilket man har sett er effektivt i omkring 40-50 % av tilfellene. Dette kan gjøres flere ganger, men sannsynligheten for å oppnå effekt synker for hver gang.
For de som har oppnådd en viss bedring ved bruk av et legemiddel kan skiftet til et annet medføre at denne bedringen går tapt. Delvise respondere bør derfor bare skifte hvis de gjenværende symptomene er alvorlige eller hvis KAT-ERP eller antipsykotika er forsøkt i tillegg til den opprinnelige behandlingen.
Med hensyn til KAT-ERP er det tvil om det er hensiktmessig å starte KAT-ERP og medisinering samtidig, da dette generelt har gitt dårligere resultater enn KAT-ERP alene og samme resultater som medisin alene. Derimot viser det nåværende kunnskapsgrunnlaget fra forskning at KAT-ERP kan være effektivt som tilleggsbehandling for personer med delvis eller ingen respons på SSRI-behandling alene.
Antipsykotiske medikamenter har blitt studert en del som tilleggsbehandling til SSRI, men forskningen er generelt av dårlig kvalitet. Metastudier har funnet at antipsykotika som medikamentgruppe sannsynligvis er mer effektivt enn placebo som supplement til SSRI-behandling.
Når man ser på de tilgjengelige studiene for de enkelte antipsykotiske medisinene er det blandete resultater. Et større studie som sammenlignet effekten av placebo, KAT-ERP og risperidon (Risperdal) viste ingen forskjell på behandling med placebo og risperidon. Kvetiapin (Seroquel/Quetiapin) og olanzapin har inkonsekvente resultater mht. effekt og andre antipsykotika har ikke blitt undersøkt tilstrekkelig.
Det er meste av studiene er uført på voksne og kunnskapsgrunnlaget for barn og unge er derfor mer usikkert. En nylig metaanalyse av de utførte studiene på behandling av OCD hos barn og unge med KAT-ERP og SSRI viste best effekt av KAT-ERP alene og tilsvarende effekt for SSRI med og uten KAT-ERP. Disse resultatene var også gjeldende for gruppen pasienter med de mest alvorlige symptomene. Dette kan tyde på at, motsatt alminnelig praksis mange steder, bør barn og unge med alvorlige OCD-symptomer ikke tilbys kombinasjonsbehandling (KAT-ERP og SSRI), men KAT-ERP alene. Den tyder også på at for de som velger ikke å motta KAT-ERP bør de motta SSRI alene først og KAT-ERP deretter overveies som et supplement til denne behandlingen etter 2 måneder eller mer.
Antipsykotisk behandling av barn og unge har i liten grad blitt studert i kontrollerte, randomiserte studier og de fleste gjennomførte studiene har få deltagere, er av kort varighet og finansiert av fabrikantene selv. Dette gjelder for både første- og andregenerasjons og typiske og atypiske antipsykotiske legemidler. Til tross for dette anvendes antipsykotika i større og større grad for barn og unge med blant annet OCD.
Det er kjent at legemidlene blant annet forårsaker vektøkning og trøtthet samt risiko for å utvikle diabetes, hyperglykemi, hyperlipidemi og hyperprolaktinemi. Hyperglykemi er igjen assosiert med forhøyet risiko for ketoacidose, koma og død. De langsigtede konsekvensene av medisineringen er ikke kjent.
Antipsykotisk behandling av særlig barn og unge bør vurderes nøye og være siste utvei etter at alle andre behandlingsmuligheter er avprøvd. I tillegg bør foreldre (og eldre barn) motta grundig informasjon muntlig og skriftlig om a) risiko og gavnlige effekter, b) behov for løpende oppfølging og vurdering, c) risikoen for alvorlig skade ved plutselig avbrutt behandling, d) risiko for alvorlige hendelser som følge av legemiddelet, e) hvem de skal kontakt ved alvorlige legemiddelhendelser.
Før den antipsykotiske behandlingen iverksettes bør det innhentes mål på BMI, leverfunksjon, blodtrykk, og lipider, så disse løpende kan sammenlignes med mål under behandlingen. Det finnes dessverre ikke noen standard for hyppigheten av kontakt med lege eller psykiater under antipsykotisk behandling, men internasjonalt anbefales ukentlig oppfølging inntil barnet er stabilt på medisinen og deretter hver måned.
Kvinner som er gravide eller rett etter fødsel har en langt større risiko for å utvikle tvangstanker og tvangshandlinger. Det er også kjent at kvinner som har OCD før graviditeten kan oppleve en forverring av symptomene samt har en forhøyet risiko for fødselsdepresjon.
Hos mange i denne gruppen er tvangstankene aggressive tvangstanker, som handler om å skade barnet. Akkurat som ved alle andre tvangstanker som har blitt undersøkt, har forskning vist at disse kvinnene ikke har noen høyere risiko for å skade babyen sin.
Det er vist at SSRI under graviditet kan forårsake vektendringer hos moren og tidlige fødsler, men det er ikke vist noen sammenheng med fødselsdefekter. I ca. 30 % viser babyene avvenningssymptomer etter fødselen i form av uro, irritabilitet og pustevansker, men tilstanden er ikke av noen umiddelbar fare for barnet og forekommer også hos nyfødte som ikke har vært utsatt for SSRI under svangerskapet.
KAT-ERP er klart førstevalg som behandling for denne gruppen og man bør gjøre en individuell vurdering av fordeler og ulemper hvis man overveier SSRI-behandling under graviditet eller i ammeperioden.
VALG AV MEDISIN
Generelt streber man etter å finne en medisin som har god effekt på symptomene på en lav dose og som samtidig har minst mulig bivirkninger. Det betyr at god oppfølging er nødvendig under opptrapping og de første månedene av medisineringen. Det kan bety at man er nødt til å prøve noen forskjellige før man finner et preparat som virker godt. Medisinene virker ikke med det samme og i forbindelse med OCD går det oftest omkring to måneder før man merker en forbedring av symptomene.
BIVIRKNINGER
All medikoterapi har bivirkninger. Det er derfor viktig at du holder jevnlig kontakt med legen som utskriver medisinen og at du på forhånd får god opplysning om hva du skal overvåke og rapportere av evt. helsemessige effekter.
INTERAKSJONSEFFEKTER
Hvis man får flere legemidler samtidig kan det foreligge risiko for samspillseffekter mellom medisinene. Det er derfor viktig at legen får alle opplysninger om evt. andre medikamenter og tar stilling til om det eksisterer en risiko for farlige samspill eller reduksjon i effekt hos en eller flere av medisinene. Dette gjelder også for kosttilskudd, urtemedisiner eller andre alternative remedier.
SELVMORDSRISIKO
De fleste antidepressive medisiner (som SSRI) er trygge, men for barn, tenåringer og voksne under 25 år har det vist seg at antidepressive midler medfører en liten økning i selvmordstanker og selmordsrelatert atferd de første ukene etter oppstart og endring i dose. Dette bør det snakkes om og planlegges for på forhånd, og selvmordsrisiko bør vurderes av en lege eller psykolog med det samme, hvis selvmordstanker eller suicidal atferd viser seg.
Etter de første ukene har medisineringen likevel en beskyttende effekt overfor selvmord.
SEPONERING
Man bør alltid konferere med en lege eller psykiater når man skal stoppe med psykofarmaka. De fleste legemidlene, som f.eks. antidepressiva, er ikke avhengighetsskapende, men man kan likefullt oppleve ubehagelige og potensielt farlige symptomer, hvis man stopper eller reduserer dosen for fort eller hvis man går glipp av flere doser. Man bør trappes ut av all psykofarmaka på en trygg og gradvis måte i samarbeid med en lege, som samtidig kan hjelpe med en plan for håndtering av evt. tilbakefall, overgang til annen behandling og lignende.
KAT-ERP har utsprunget fra "alminnelig" kognitiv atferdsterapi, fordi forskning viste at vanlig eksponering og kognitiv terapi ikke var effektivt i behandling av OCD og at omstrukturering av selve innholdet av tvangstanken i en del tilfeller også kunne forverre lidelsen.
KAT-ERP fokuserer derfor i stedet på å utforske og omstrukturere OCD-antagelser, hvilket noen ganger kalles metakognitiv terapi, fordi man opptar seg med tanker om (tvangs-)tanker. I eksponeringen brukes en særlig teknikk, som kalles responshindring, der man hindrer tvangshandlingen mens man eksponerer.
I de senere år har det også blitt utviklet flere spesifikke utgaver av KAT-ERP, som er tilpasset forskjellige OCD-typer og personer som ikke har lyktes med å bli kvitt OCD'en i behandling med den alminnelige utgaven av KAT-ERP.
Generelt starter effektiv behandling med en undersøkelse av problemstillingen og utarbeidelse av en felles caseformulering via de følgende trinn:
Den kognitive delen av behandlingen har som mål å gi innsikt i faktorene og mekanismene som holder OCD’en vedlike og samtidig legge til rette for motivasjon og engasjement i behandlingen ved å holde fokus på det man gjerne vil utrette i livet. I prosessen legges det vekt på å indentifisere antakelser, som har vært med på å utvikle og vedlikeholde OCD’en, og å finne realistiske og hensiktsmessige alternativer til disse.
Det første elementet er som regel psykoedukasjon, hvor man gjennomgår årsakene til OCD og hvordan behandlingen foregår og hvilke elementer som typisk inngår. Det er vesentlig å forstå at det ikke er innholdet i tankene som skiller tvangstanker fra normale inntrengende tanker, men graden av ubehag som er forbundet med dem, hvor lenge de varer og hvordan man forholder seg til dem. De virksomme faktorene i forskjellige situasjoner utforskes ofte via modeller som den under.
Via den kognitive behandlingen lærer personen å se at problemet ikke er tvangstanken, men meningen man har tillagt dem og de forskjellige strategiene man har benyttet for å unngå, kontrollere og nøytralisere dem. Dette anskues som konkurrerende teorier som man kan utforske via sokratisk dialog og via empiriske undersøkelser. I takt med utviklingen av innsikt og overbevisningen om alternative forklaringer, bidrar erfaringene fra eksponering med responshindring som ytterligere empiriske bevis.
Eksponering med responshindring (ERP) utføres basert på den funksjonelle analysen av tvangstankene og tvangshandlingene, så man i eksponeringssituasjonene involverer triggere og dermed utløser tvangstanker, mens man sørger for ikke å utføre tvangshandlingene. I tillegg lager man først et angsthierarki (også kalt -trapp, -stige eller -pyramide) over de situasjonene og tvangstankene som personen frykter. I hierarkiet plasseres det minst fryktede i bunnen og så det mer og mer fryktede over. Særlig for barn kan det være vanskelig å komme i tanke om nok situasjoner og endringer i situasjonene til å få minst en situasjon på alle trappetrinn fra 0 (ingen angst eller ubehag) til 10 (det verst tenkelige angst og ubehag). Da er det viktig at behandleren har erfaring og kompetanse nok til at man i samarbeid kan finne hensiktsmessige og passende variasjoner, såkalte gradueringer.
ERP fungerer nemlig best når denne kan utføres gradvis. Dette innebærer at man starter et sted godt ned i hierarkiet og så jobber seg oppover trinn for trinn. Hensikten er at man personen ikke skal oppleve høye eller overveldende nivåer av angst, men heller bevege framover på en kontrollert måte under et moderat ubehag.
ERP bygger på prinsippet om desensitivering. Begrepene habituering, akkomodasjon og tilvenning brukes også ofte, men vil som regel referere til det samme prinsippet.
For å forstå desensitivering er det nødvendig først å forstå hvordan menneskets alarmsystem virker. Alarmsystemet består av primitive deler av hjernen, blant annet amygdala og det limbiske systemet, og reagerer kraftig ved stimuli som er forbundet med fare og sender alarmsignaler til resten av kroppen. Dette systemet er lagd for å reagere fort og med stor innvirkning på oppmerksomhetsfokus og atferdstendenser og er derfor ikke underlagt bevisst kontroll. Når alarmsignalene sendes ut, forbereder vi oss kognitivt og kroppslig på å flykte eller kjempe, hvilket oftest medfører følelsesmessig og kroppslig ubehag.
Alarmsignalene er ikke avhengige av noen form for reell fare og kan derfor bli forbundet med og utløst selv av situasjoner, som vi bevisst tenker ikke er farlige. Dette kan i seg selv være både forvirrende og skremmende samt også medføre at vi reelt sett har dårligere forutsetninger for å håndtere situasjonene. Hvis man i respons til dette utfører tvangshandlinger, har dette den paradoksale effekten at det vil forsterke de falske alarmene, også selv om angst og ubehag i den enkelte situasjonen lettes.
Desensitivering er motsatsen til dette og den eneste måten å avlære alarmsystemets betingede respons på. Desensitivering virker, fordi mennesket ikke er tjent med et høyt nivå av ubehag og fokus på faresignaler i situasjoner med lav eller ingen fare. Derfor har alle innebygd både en «utgangsdato» på den mest intense frykten, fordi hormonene og neurotransmitterene som forårsaker denne brytes ned, men også en gradvis utslukking av alarmresponsen, hvis det faktisk ikke skjer noe farlig eller vi ikke oppfører oss som om noe er farlig. Sistnevnte er den formen for desensitivering som vi benyttes oss av i ERP og som faktisk også er årsaken til at man lykkes med å ikke lengre være redde også for faktisk farlige ting, som basehopping, skiflyging, råkjøring og lignende.
Desensitivering virker aller best hvis vi ikke alene stopper angst- og fareforenelig atferd, men faktisk utfører atferd som er uforenelige med angst og fare. En gunstig bonus ved dette er at denne atferden oftest også gir den beste testen av OCD-antakelser, hvordan man kan håndtere angst og usikkerhet og hva som skjer hvis tvangshandlinger ikke utføres. I tillegg gir det muligheten til å bruke tiden man ellers bare ville vente på at angst og ubehag skal falle av seg selv til å gjøre noe lystbetont og konstruktivt.
Den behandlende psykologen eller legen vil aldri tvinge noen med OCD til å utføre eksponering med responshindring, men er går ofte først som et passende eksempel og oppmuntrer deretter til etterfølgelse. Det har da også vist seg at terapeutstyrt eksponering med responshindring er mer effektivt enn hvis det styret og utføres selv. Dette skyldes kanskje også at en lege eller psykolog med omfattende viten og erfaring på området vil kunne identifisere og hjelpe med å endre subtil unngåelse og tvangsatferd, som man kanskje ikke selv er bevisst om.
Ved siden av eksponeringsøvelsene sammen med terapeuten vil det ofte avtales oppgaver i hjemmet. Typisk omfatter dette at man oppsøker kontrollerte situasjoner for eksponering med responshindring, men også at man i økende grad reduserer unngåelse og samtidig benytter responshindring i møte med tvangstankene.
I den naturlige formen for eksponering som forekommer utover den planlagte eksponeringen gjelder det litt andre regler. Det ideelle er at man helt stopper med tvangshandlingen, men det kan være vanskelig eller umulig. I disse tilfellene kan man praktisere gradvis responshindring ved å utsette tvangshandlingene så lenge som mulig eller ved å endre på dem ved å utføre dem sakte, slurvete, fort, delvis, eller i en annen rekkefølge.
Forskning tyder på at det er viktig at behandlerens rolle gradvis reduseres et stykke ut i behandlingen, så personen selv i større og større grad tar ansvar for å planlegge og utføre behandlingselementene. Nyere forskning antyder også at effekten av behandlingen er noe bedre og også inntreffer fortere, hvis man benytter såkalt forlenget eksponering. Dette er lengre, ukentlige eksponeringssesjoner på 90 minutter eller mer, der man beveger seg oppover i eksponeringshierarkiet så fort man har habituert nok på det enkelte trinn til å gå videre til det neste.
Det vanligste er at behandlingen strekker seg over 10-20 sesjoner, avhengig av alvorlighetsgrad, kompleksitet, tid siden debut, komorbiditet og motivasjon for behandlingen. Omkring 80 % opplever betydelig bedring eller helt å være kvitt OCD’en i løpet av disse sesjonene.
Tankestopping (tankeundertrykkelse)
Tankestopping er forsøk på å stoppe tvangstankene, f.eks. ved å prøve å skyve tankene vekk, tenke "STOPP", forestille seg stoppsignaler, eller smekke med en strikk over håndleddet.
Teknikken har vist seg ikke å virke, fordi det ikke er mulig å vite hvilke tanker man skal stoppe uten samtidig å være bevisst om akkurat de samme tankene. Dermed kommer man til å forsterke tankene i stedet for å stoppe dem.
I tillegg er forsøk på å stoppe visse tanker atferd som er forenelig med en oppfattelse av disse tankene som farlige, hvilket sender signaler til det limbiske systemet i hjernen om at disse tankene skal være forbundet med angst og ubehag. Dette gjør igjen at det er mer sannsynlig at tvangstankene kommer inn i bevisstheten, at de blir mer intense og at de varer lengre.
Gi forsikringer
Forsikringer fra en psykolog eller lege om at det fryktede ikke kommer til å skje kan være beroligende i øyeblikket. Men det varer sjelden lenge, oftest faktisk bare i 30 minutter.
Det er det også gode grunner til, hvis man tenker over det. Det meste man bekymrer seg om når man har OCD kan en lege eller psykolog faktisk ikke vite om er tilfelle eller kommer til å skje. Det kan faktisk ingen. I virkeligheten finnes det ørsmå sannsynligheter for nærmest alt mulig tenkelig, men kjernen i problemet er ikke fraværet av absolutt sikkerhet, men hvor mye man påvirkes av denne manglende sikkerheten.
Forsikringen fra en behandler kan være med på å underbygge den feilaktige antagelsen at det er viktig å tenke på og undersøke innholdet i tvangstanken og å oppnå sikkerhet. Og selv om det kan gi noe midlertidig lettelse, så leder det til at OCD'en opprettholdes eller forverres.
Tankeerstatning/-nøytralisering
Denne teknikken handler om å tenke en "god" tanke hver gang det dukker en "dårlig" tanke opp i hodet. Tanker med et behagelig innhold og tanker som vi har et positivt forhold til kan gi oss en opplevelse av behag og dermed motvirke ubehaget ved tvangstankene via resiprok inhibisjon (gjensidig hemming).
Problemer er at denne typen handling er like kompulsiv som tvangstankene i seg selv og basert på den samme forståelse av tvangstankene som betydningsfulle og farlige. I tillegg kommer denne typen atferd i veien for potensielt korrigerende erfaringer og habituering når de en gang i mellom virker.
Tankeerstatning er basert på antagelsen om at det er tvangstankene som er problemer og ikke hvordan man forstår og forholder seg til tankene. Derfor virker det mot sin hensikt.
Analyse og omstrukturering av tvangstankene
Mange som oppsøker en psykolog eller lege gjør det fordi de ønsker å bli klokere på seg selv, forstå mer av hvorfor de tenker og føler som de gjør. I forbindelse med OCD tenker mange mye over hvorfor de har tvangstankene, hva de betyr, hvorfor de dukket opp akkurat da de gjorde, om de kan være sanne og om det kan bety at de kan finne på skremmende ting. Da er det naturlig å tro at en behandler kan hjelpe med å finne svar på disse spørsmålene.
Problemet er bare at selv om man skulle kunne klare å finne svar på disse spørsmålene, så ville ikke tvangstankene forsvinne.
Og enda verre: hvordan skal man noensinne kunne bli sikker på noen av de svarene man finner? Og hvordan skal man egentlig kunne finne dem? Hva skal være det endelige og ultimative bevis, som du skal kunne finne gjennom samtaleterapi?
For de fleste har det en viss lettende effekt i øyeblikket hvis man kan finne nye, betryggende argumenter som gjør tvangstankene mer ufarlige. Men deretter kryper tvilen tilbake og nye, bedre beviser kreves.
Å utfordre og argumentere mot tvangstankene er nytteløst, fordi det innebærer en søken etter en sikkerhet som ikke eksisterer og aldri kan oppnås. Selv ikke vitenskapelig kan vi bevise helt sikkert at noe ikke eksisterer.
Motargumentasjon mot tvangstankene gir tvangstankene masse oppmerksomhet, mens nøkkelen til å bli bedre er å forholde seg til dem som om de er uviktige. Generelt velger vi nemlig ikke å gi uviktige ting og hendelser oppmerksomhet, og å gjøre det sender en beskjed til det limbiske systemet i hjernen om å fortsette å sende falske alarmer.
På kort sikt vil ubehaget øke, hvis man stopper med å utforske og argumentere med tvangstankene. Men på lengere sikt er det den eneste måten å lære hjernen at de falske alarmene er unødvendige. Vi blir grunnleggende ikke mer sikre, men tvangstankene og deres innhold blir da redusert til bare en av mange, mange ting vi ikke helt er sikre på og som likevel ikke forstyrrer eller plager oss.
ORGANISASJONSNUMMER.: 928 654 613
Copyright © Med enerett
