Angst kan defineres som menneskets forsvarsreaksjon i situasjoner som oppleves som potensielt farlige. Reaksjonen består av en blanding av endringer i tanker, følelser, fysiologisk tilstand og atferdsmessige tendenser.
I utgangspunktet er angstreaksjonen hensiktsmessig, fordi den setter oss i stand til fortere å oppfatte fare og å reagere fortere og mer målrettet, hvis vi identifiserer den.
Da angst er en nyttig og naturlig del av menneskets følelsesliv, opplever så godt som alle angst en gang i mellom, og også angst som kan være ubehagelig og forstyrrende.
Angsten blir en angstlidelse hvis angstreaksjonen opptrer med en intensitet og hyppighet som er ute av proposjon med den reelle risikoen i situasjonene og angsten samtidig forstyrrer ens evne til å håndtere hverdagssituasjoner.
Omkring 30 % av befolkning vil oppleve minst en periode i løpet av livet, hvor de diagnostiske kriteriene for en angstlidelse er oppfylt. Heldigvis eksisterer effektiv behandling, men denne må tilpasses den spesifikke angsttypen. Kognitiv atferdsterapi er anbefalt som førstevalgsbehandling ved de fleste angstlidelser og generelt oppnår omkring 80 % bedring i løpet av fem til ti sesjoner.
ANGSTSYMPTOMER
Angst viser seg på flere forskjellige måter og det varierer fra person til person hvilke symptomer er de mest plagsomme. I kjernen av all angst er likevel tilstedeværelsen av overdreven frykt for en eller flere situasjoner eller objekter samt ubehagelige kroppslige og følelsesmessige reaksjoner.
Det er samtidig personer med angst som unngår det de er redde for i så stort et omfang at de i perioder ikke opplever de følelsesmessige og kroppslige symptomene i særlig grad. Disse fanges ikke alltid opp av angsttester og underdiagnostiseres ofte.
I mange tilfeller gir det derfor et bedre bilde på hvilke symptomerman har hvis man forestiller seg hvor ofte og i hvilken grad man ville ha de forskjellige symptomene, hvis man levde livet sitt som man pleide eller som man egentlig ønsker å gjøre det.
Generelt deler vi vi symptomene på angst inn i fire grupper: kognitive, fysiske, atferdsmessige og følelsesmessige symptomer.
Kognitive symptomer:
Fysiske symptomer:
Atferdsmessige symptomer:
Følelsesmessige symtomer:
Panikkangst, eller panikklidelse, som diagnosen heter, kjennetegnes av hyppige anfall av intens angst, som når toppunktet i løpet 10-15 minutter. For å tilfredsstille de diagnostiske kriteriene skal man ha minst 4 anfall over de siste 4 ukene og anfallene skal være plutselige og uforutsigelige.
Diagnosen heter egentlig sosialfobi. Denne er karakterisert av frykt for å bli gjenstand for andres oppmerksomhet, for å gjøre feil i sosiale situasjoner og for å overveldes av angstsymptomer foran andre.
Ved generalisert angstlidelse opplever man ofte betydelige angstsymptomer i forbindelse med tanker om kommende hverdagssituasjoner. Man har som regel en uttalt bekymringstendens, hvor bekymringen delvist oppleves hjelpsom, men ofte også ender ut i skremmende katastrofescenarier og oppleves ukontrollerbar.
OCD er et akronym for den amerikanske betegnelse Obsessiv-Compulsive Disorder, som på norsk heter Obsessiv-kompulsiv tilstand. Tilstanden preges av uønskede, inntrengende og gjentagende tanker eller impulser, som oppleves truende og ubehagelige. Tankene og evt. konsekvenser av disse søkes avverget med bestemte handlinger, som i en del tilfeller kan være ritualiserte.
De mest fremtredende symptomene ved posttraumatisk stresslidelse (PTSD) er intense gjenopplevelser av en traumatisk hendelse i form av flashbacks eller mareritt, unngåelse av påminnelser og lignende situasjoner, og generell psykisk overfølsomhet og alarmberedskap.
Ved fobier er frykten begrenset til en spesifikk situasjon eller objekt. De fleste plages likevel også av bekymring, mareritt og falske alarmer knyttet til det de er redde for. Fobier kan oppstå for hva som helst, men noen av de vanligste fobiene er edderkoppfobi, høydeskrekk, tannlegeskrekk, sprøyte- og injeksjonsfobi, og flyskrekk. Fobibehandling er veldig effektivt og 80-95 % oppnår å komme over fobien eller å bli vesentlig bedre i løpet av fem sesjoner.
Angstlidelser ekstremt vanlige. Samlet for alle angsttyper lever 33,7 % av alle opp til de diagnostiske kriteriene for en angstlidelse minimum en gang i løpet av livet. Samtidig er det også en betydelig grad av komorbiditet mellom angstlidelsene, altså mange som har to eller flere angstlidelser samtidig. I mange studier er dette antallet omkring 50 %.
Den høye andelen med samtidige angstlidelser skyldes til en viss grad at de diagnostiske kriteriene våre har et ganske stort overlapp mellom angstlidelsene, for eksempel vil oppleve autonome angstsymptomer ved nærmest alle former for angst, og da også oppfylle kriteriene for fysiologiske angstsymptomer for flere lidelser samtidig.
Samtidig har angstlidelsene sterkt sammenfallende predisponerende faktorer, som gjør at man er utsatt for en forhøyet risiko for de fleste angstlidelser, hvis man har en høy grad av predisposisjon. For mange er også det å ha én angstlidelse predisponerende for andre angstlidelser i seg selv, da man allerede ved den første lidelsen kan miste noe av troen på seg selv, ens evne til å håndtere vanskelige situasjoner og angst samt det oftest oppstår en høyere generell kroppslig aktivering, som gjør det lettere for andre ting å utløse plagdomme og forstyrrende angstreaksjoner.
Det kanskje beste beste studiet som er gjort på hyppigheten av angstlidelser ble utført i USA av Kessler, R. C., Petukhova, M., Sampson N. A., Zaskavsky, A. M. og W, H.-U i 2012 i forbereldese til den nå lanserte amerikanskje diagnostiske klassifikasjonsmanualen DSM-5. Anslagene for hyppigheten er gjort på bakgrunn av statistiske beregninger utført på datamaterialet fra NCS-R og NCS-A, som begge er DSM-baserte, strukturerte intervjuer utført ansikt til ansikt på et stort, representativt utvalg.
Studiet viser at den vanligste angstlidelsen er spesifikk fobier, som 15,6 % av utvalget levde opp til kriteriene for på minst et tidspunkt i løpet av livet (livstidsprevalens). Deretter følger sosialfobi (10,7 %), separasjonsangst (6,7 %), PTSD (5,7 %), generalisert angstlidelse (GAD; 4,3 %), panikkangst (3,8 %), agorafobi (2,5 %) og obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD; 2,3 %). Totalt hadde 31,6 % av utvalget en angstlidelse, hvilket altså antyder at i underkant av 1/3 av alle på et tidspunkt vil tilfredstille de diagnostiske kriteriene for en angstlidelse.
Risikoen for angst er samtidig ulikt fordelt mellom kjønnene. I det nevnte studiene hadde 37,3 % av kvinnene og jentene en nåværende eller tidligere angstlidelse, mens de tilsvarende tallene for menn og gutter var 25,6 %. Tallene tyder dermed på at kvinner har 69 % høyere risiko for angst enn menn.
Den mest vanlige debutalderen er lavest for fobier og sosial angst med 15-17 års alder. Det vil si at for over 50 % vil de ha utviklet symptomer svarende til en diagnose i løpet av dette aldersintervallet.
Panikklidelse og generalisert angstlidelse debuterer ofte noe senere, oftest omkring hhv. 23 år og 30 år.
Nyere genstudier tyder på at det er en stor grad av arvelighet for angstlidelser. Studier gjort på store grupper av mennesker finner at statistisk kan 30-67 % av forekomsten av angstlidelser forklares av genetiske sårbarhetsfaktorer. Hvis man har flere nær slektninger med angstlidelser eller depressive lidelser, er det sannsynlig at man har en høy nedarvet risiko for å utvikle angst.
Ens omkringliggende miljø spiller også en stor rolle i samspill med de genetiske faktorene. Miljøfaktorene spilleren særlig viktig rolle under oppveksten, og forskning peker da også på depresjon i familien, lav grad av opplevd varme fra foreldre, tap av forelder før 18 år, familieproblemer, atferdsproblemer i barndommen, lav selvtillit, antall traumatiske opplevelser, og misbruk eller avhengighet. Samtidig er risikoen for å utvikle angstlidelser dobbelt så høy for jenter og kvinner enn den er for gutter og menn.
Generelt kan man skille mellom to typer utviklingsforløp fram til selve angstlidelsen debuterer.
I det ene skjer utviklingen gradvis, hvor man over tid akkumulerer flere og flere risikofaktorer, som til slutt blir tilstrekkelige til å utløse angstlidelsen.
I det ene utløses angsten av en eller flere hendelser over kort tid. De fleste vil i forveien være utsatt for noen predisponerende faktorer, men en del vil utvikle angst også på bakgrunn av de utløsende hendelsene alene.
De utløsende faktorene er ofte stressfullte livshendelser, som dødsfall, sykdom, ulykker, og økonomiske eller sosiale problemer. Man er særlig utsatt ved plutselige, skremmende hendelser, som ved f.eks. traumer og kriser. Men også positive hendelser, som å bytte jobb, gifte seg, få barn, eller å flytte, er stressende og kan derfor føre til at man utvikler angst.
Moderne, effektive psykoterapier fokuserer på å endre de vedlikeholdende faktorene. I enkelte lidelser, som PTSD, er det likevel viktig å addressere den nåværende forståelsen og opplevelsen av tidligere traumatiske erfaringer i behandlingen. Samtidig er det viktig at behandlingen tar høyde for evt. forsatt tilstedeværende predisponerende eller utløsende årsaker og redusere deres negative innvirkning.
De vedlikeholdende årsakene er delvist avhengige av hvilken type angst det er og delvist forskjellige fra individ til individ. Det er derfor viktig at behandling starter med en en identifikasjon av angsttypen og en grundig undersøkelse av de spesifikke vedlikeholdende faktorene og mekanismene de virker gjennom.
De typiske på tvers av alle angstlidelser er angst for angsten, unngåelse, sikkerhetsatferd, overvurdering av fare, og undervurdering av egne evner. Hos barn og unge ser man også ofte overbeskyttende foreldrestiler og/eller foreldre som i for liten grad tar hensyn til barnets følelser og dermed pusher barnet for hardt.
Generelt kan vi si at vi får angst når vi opplever en situasjone som farlig. Det er likevel ikke sånn at at dette behøver å stamme fra tanker om at man er utsatt for en trussel, selv om det oftest vil være sånne tanker til stede. Noen ganger oppstår angsten på bakgrunn av innlærte responser i det limbiske systemet, fordi amygdala har oppfattet noe som den har forbundet med fare. Dette påvirker i andre omgang sannsynligheten får at man også vil tenke om situasjonen som farlig, hvilket igjen kan utløse mere følelsesmessige og kroppslige angstsymptomer.
Også hva vi gjør påvirker i hvilken grad vi opplever angst. Hvis vi er unnvikende og forsiktige opptrer vi på en måte som er forenelig med at situasjoen er farlig, hvilket kan bekrefte angstprovokerende tanker og forhindre følelsesmessig og kroppslig habituering til situasjonen.
Slike sammenhenger illustrer vi ofte med den kognitiv diamanten.
De fleste som lider av angst blir etter hvert ikke bare redde for situasjonene som utløser angsten, men også for angsten i seg selv. Dette kan igjen deles opp i to grunnleggende aspekter:
Den umiddelbare frykten i situasjoner med angst og frykten for konsekvensene av angstlidelsen på sikt.
I enkelte typer angst er frykten for den situasjonelle angstreaksjonen særlig vesentlig, fordi den hos mange er den viktigste vedlikeholdende faktoren for angstlidelsen. Gjentagende vitenskapelige studier har for eksempel identifisert graden av frykt for panikkangstanfall som den viktigste prognostiske faktoren for hyppigheten av framtidige anfall av panikk. Altså, jo mer redd man er for å få panikkangst, jo mer sannsynlig er det at man får det.
En viktig del av mekanismen bak er at selve angstreaksjonen i seg selv sjeldent når maksimal intensitet i fravær av opplevelsen av en helt umiddelbar og akutt fare. Her bidrar angsten for angsten med en opplevelse av de følelsesmessige, kognitive og fysiologiske endringene som en helt egen fare, for eksempel en fare for å besvime, bli gal, få et hjerteattakk, ikke kunne puste, bli kvalt, miste kontrollen over seg selv og egne handlinger, eller å dø av andre årsaker. Denne opplevelsen av umiddelbar fare kombineres oftest med fånyttes forsøk på å kontrollere følelser, tanker og kroppslige reaksjoner, hvilket forsterker opplevelsen av manglende kontroll og bekrefter opplevelsen av den overhengende faren. Samlet bygger dette over relativt kort tid et momentum som kan bli til et fullt panikkanfall.
Lignende mekanismer gjør seg gjeldende også i andre angstlidelser, men er kanskje ekstra tydelig i forbindelse med sosialfobi. Graden av sosial angst er i stor grad knyttet til hvordan man opplever risikoen for at man vil bli engstelig og hvor ubehagelig, forstyrrende og synlig denne angsten vil bli for andre samt de påfølgende sosiale følgene av dette.
Angsten for angsten er også en stor del av mekanismen bak det psykologer kaller generaliseringen av angst, altså hvordan angsten har en tendens til å spre seg fra først å handle om noe spesifikt til å handle om situasjoner som er mer og mer løst relatert til denne. Det kanskje beste eksempelet er PTSD, hvor angsten i første omgang er knyttet til en voldsom, traumatisk hendelse, men så etter hvert knyttes til minner om hendelser og endelig oftest også hendelser som bare på en eller annen måte minner om selve hendelsen.
Det samme skjer ofte med fobier, som i mange tilfeller starter med at man blir redd for en situasjon eller en gjenstand etter en ubehagelig og skremmende opplevelse. Deretter sprer den seg ofte til andre ting og situasjoner, som man godt vet ikke på noen logisk måte er forbundet med det man er redd for, men som likevel utløser mye av det samme ubehaget.
Et godt eksempel er hvordan bilder og videoer av edderkopper oftest også utløser mye av det samme ubehaget som det å stå overfor en virkelig edderkopp. I disse situasjonene er det utelukkende angsten for angsten og det ubehaget, som det innebærer, som motiverer til å unngå eller å komme seg vekk.
Til en viss grad kan altså angsten for angsten bli uavhengig av den opprinnelige frykten og selvstendig drive utviklingen av angstlidelsen videre. For noen kan det gå så langt at de slett ikke kan si eller skrive navnet på det de er redd for og at man gjør alt for å unngå å tenke på ting som bare tematisk er knyttet til det man frykter.
Det biologiske bidraget er primært styrt av en liten mandellignende struktur i hjernen, som heter amygdala, og denne rolle i et større nettverk, som heter det limbiske systemet.
Dette systemet har som oppgave å identifisere hvilken type situasjon vi befinner oss i, forberede kropp og bevissthet til å kunne håndtere situasjonen best mulig og samtidig motivere oss til atferd som sannsynligvis er godt tilpasset situasjonen. Systemet opererer i stort sett utenfor bevisst kontroll og spiller en vesentlig rolle i å motivere oss til å sørge for å skaffe mat og drikke og til seksuell atferd.
Disse atferdene bidrar til å øke sannsynligheten for at vi kan bringe våre egne gener videre og det gir derfor mening at vi har et system som hjelper oss med å øke sannsynligheten for å lykkes med dette.
Samtidig kan en utimelig død sette en brå stopper for alle muligheter til å forplante oss. Det limbiske systemet har derfor fått omfattende beføyelser og viktige ansvarsområder for å forhindre dette. Her spiller amygdala en særlig viktig rolle, da amygdala her egenskapen til å huske stimuli som var til stede i situasjoner vi har opplevd som farlige og å sammenligne denne informasjonen med nåværende sansestimuli. Hvis amygdala finner et tilstrekkelig match, skal amygdala sørge for å styre oppmerksomheten vår mot de antatt farlige stimuli, gjøre tankeinformasjon om potensielle katastrofehendelser tilgjengelig og starte kroppens alarmberedskap.
Denne alarmberedskapen tjener både funksjonen å forberede oss kroppslig på å kunne oppfatte fare raskt og også kunne flykte eller kjempe med maksimal innsats, men også å motivere oss via følelsesmessig og kroppslig ubehag til å søke sikkerhet fortest mulig.
Hverken amygdala eller resten av det limbiske systemet er underlagt bevisst kontroll. En bevisst overstyring ville nemlig forsinke reaksjonene og samtidig legge beslag på betydelige kognitive ressurser, som vi har bruk for til å løse andre oppgaver. Derfor kan vi også oppleve angstreaksjonene våre som ustyrlige og truende.
Paradoksalt reagerer den primitive amygdala og det limbiske systemet på det paniske i forsøkene på å kontrollere angsten - og forsterker reaksjonene. Disse delene av hjernen har nemlig ingen måte å forstå den bakenforliggende intensjonen om å dempe det kroppslige og følelsesmessige ubehaget.
Jo mer man deretter kjemper i mot og prøver å kontrollere og dempe reaksjonene, jo mer vil det limbiske systemet forsterke dem.
Denne fundamentale misforståelsen kan altså skape den negative feedback loopen, som kan forsterke angsten og angsten og i siste ende også lede til anfall av panikkangst.
Mange er også redde for hva angsten kan føre til på lengere sikt. Vil det bli verre, hvis jeg gjør noe for å utfordre angsten? Vil det kunne føre til at jeg ikke lengere kan være en god kjæreste, venn, eller mor eller far? Vil jeg ikke lengre kunne klare utdannelsen eller jobben min?
Mange unngår det de er redde for, fordi de er redde for at nye angstepisoder kan føre til en forverring av angstlidelsen. Den fryktede forverringen er igjen ofte også assosiert med andre katastrofale forestillinger om at man i så fall ikke vil kunne håndtere viktige ting i livet, som personlige relasjoner, jobb eller studier, eller at ubehaget til slutt skal bli så stort at man ikke kan eller vil makte det lengre.
Hvis sånne tanker ofte kommer og man blir veldig overbevist om den, kan det medføre en høy grad av angst også utenfor selve de fryktede situasjonene. For enkelte kan bekymring og grubling rundt katastrofetanker bli så intense at de utløser panikkangst. Panikkanfall og andre anfall av intens angst har da en tendens til å bekrefte den enkelte i frykten for at angsten er ukontrollerbar og farlig, og dermed ytterligere forsterke angsten for angsten.
Den mest intense formen for angst, panikkangst, klarer vi faktisk ikke opprettholde lengre enn et fåtall minutter. De fleste panikkangstanfall når derfor sitt toppunkt i løpet av omkring 10 minutter og den intense delen av anfallet er som regel overstått i løpet av 30 minutter. Dette skyldes at vi ikke klarer opprettholde høye nok nivåer av kroppens stresshormoner, blant annet adrenalin, særlig lenge.
Det mest riktige er egentlig å kalle denne kortvarige, panikkartede tilstanden for frykt, og det er altså denne fryktreaksjonen vi ikke kan holde ved like særlige lenge.
Mer diffus og mindre intens angst finnes det teoretisk sett ikke noen grense for varigheten av. For de fleste er det likevel slik at angsten varierer i styrke med nærheten til de fryktede situasjonene, i hvilken grad man tenker på noe man er redd for og lignende.
Hvis man ser på hvor lenge angstlidelser varer, følger ofte disse et kronisk forløp når de først har utviklet seg, hvis man ikke får rett og adekvat behandling. Det betyr ikke at at man alltid vil leve opp til de diagnostiske kriteriene for en angstlidelse, men man på mange tidspunkter i løpet av livet har symptomer som oppfyller disse.
Svingningene i symptomnivået følger som regel den generelle livsbelastningen og i hvilket grad den aktuelle perioden i livet krever at man må utsette seg for situasjoner man er redd for.
Den diagnostiske skillelinjen mellom normal og unormal angst er kategorisk, hvilket betyr at enten har man en angstlidelse eller så har man det ikke. Denne diagnostiske forståelsen passer bare dårlig med virkeligheten, hvor angst opptrer i kontinuerlige grader.
Det kan være hensiktsmessig å tenke på angst som et kontinuum fra ingen til ekstrem angst. Å ha ingen angst er veldig unormalt, sannsynligvis farlig, og ville være et tegn på at noe er alvorlig galt. Man skal også ganske langt over mot den ekstreme angsten før man finner der skillelinjen til diagnostisk angst. Dessuten skal symptomene har vært til stede i minimum flere uker og være tilstrekkelige til å medføre en vesentlig forstyrrelse av hverdagen, for eksempel ved at man ikke kan delta i jobb, utdannelse eller i sitt sosiale liv som normalt.
På bakgrunn av forskning har man lyktes med å identifisere noen allmenne trekk som går på tvers av angstlidelsene og som er typiske markører for grensen mellom hva som er normalt og ikke normalt.
Overvurdering av sannsynligheten for negative hendelser
Sammenlignet med andre, som ikke har en angstlidelse, overvurderer personer med angst hvor sannsynlig det er at det de er redde for skal inntreffe. Dette er også medvirkende til å forklare hvorfor det gir mening at de unngår disse situasjonene.
Overvurdering av konsekvensene av negative hendelser
Både i og etter situasjonen har de som har unormalt mye angst en tendens til å tenke at resultatet av å komme ut for det de er redd for vil være veldig alvorlig. Samtidig bruker de også mye mer tid på å tenke på de aller mest katastrofale, tenkelige utfallene i stedet for å forholde seg til de mer sannsynlig ikke-katastrofale.
Undervurdering av egen håndteringsevne
Mange som lider av angst glemmer å tenke over egne ressurser og ferdigheter og undervurderer i hvilken grad de kan hjelpe dem med å beherske situasjonen. De samme ressursene og ferdighetene kan begrense negative ettervirkninger. I forestilte katastrofescenarier vil man oftest for seg selv som hjelpeløs og uten evne til å kontrollere situasjon.
Undevurdering av redningsfaktorer
Det er en sammenheng mellom angstlidelser og å undervurdere potensialet for hjelp fra andre i situasjonene man frykter. Ofte vil hjelp fra andre enten i eller etter situasjonene, selv hvis det verste skulle inntreffe, være langt mer tilgjengelig enn det katastrofetankene vil ha det til.
Intoleranse for usikkerhet
Intoleranse for usikkerhet er et vedvarende trekk ved ens personlighet som følger av negative antagelser knyttet til det å være usikker og de potensielle konsekvensene av situasjoner med usikkerhet. Oftest involverer trekket en tendens til å reagere negativt i følelser, tanke og handling i forbindelse med situasjoner, hvor man ikke kan vite sikkert hva som kommer til å skje og hvordan det skal håndteres.
Forskningen har da også kunnet identifisere to underfaktorer. Det ene er at man utviser et overdrevent behov for behov for forutsigelighet og kontroll, og det andre er at man opplever forhøyet fysiologisk aktivering i situasjoner med usikkerhet.
Behovet for forutsigelighet og kontroll fører for mange til overdreven bruk av bekymring, grubling og planlegging. Bekymringen hjelper med hensyn tli problemløsing, forberedelse på forskjellige mulige utfall, forebyggelse av negative hendelser og å minimere de følelsesmessige reaksjonene på negative utfall. Til sammen gir det en opplevelse av kontroll og en lettelse av det følelsesmessige og kroppslige ubehaget. Men samtidig får de intense forberedelsene "æren" for at negative hendelser ikke skjedde, også selv om disse oftest er hendelser som inntreffer veldig sjeldent. Dermed forsterkes sensitiviteten overfor usikkerhet, mens man går glipp av viktige muligheter til å se hva som ville skje uten alle forberedelsene.
Uansett hvor mye man på forhånd tenker gjennom ting og forbereder seg vil det alltid være noe usikkerhet. Denne vil over tid kunne utløse mer og mer fysiologiske angstsymptomer, etter hvert som sensitiviteten overfor usikkerhet øker. Dermed vil veldig lite usikkerhet kunne medføre et stort kroppslig ubehag, som igjen motiverer til ytterligere forberedelse og også gjør det vanskeligere i tiden opp til, i og etter situasjonene.
Falske alarmer er en samlebetegnelse for situasjoner, hvor man opplever at angstresponsen utløses av andre ting enn det man egentlig er redd for. Som regel ledsages dette av en umiddelbar opplevelse av at det man er redd for faktisk er til stede i situasjonen. Et god eksempel på dette er at man ser en prikk på veggen som en edderkopp, hvis man lider av edderkoppfobi, eller man tror man har tråkket op en slange når man har tråkket op en pinne som beveger seg, hvis man lider av slangefobi.
Falske alarmer skjer også hvis man ikke lider av en angstlidelse, men hvis man gjør det, skjer det som regel flere ganger om uken eller oftere.
Vi mennesker har utviklet angstresponsen for at den skal motivere oss til å unnvike fare og håndtere fare best mulig, hvis unnvikelse ikke er noen mulighet. Det er derfor kanskje ikke noen overraskelse at angstlidelser oftest ledsages av en tendens til å unngå situasjonene og å sikre seg selv best mulig i dem.
Unngåelse
Unngåelsesatferd er all atferd som utføres med den hensikt å forsøke å komme utenom situasjoner vi er redde for. Hvis man lider av en angstlidelse vil man via unngåelsen som regel oppnå en form følelsesmessig belønning, fordi de negative følelsesmessige og kroppslige reaksjonene avtar. Dette kalles negativ forsterkning. Negativ forsterkning er en veldig potent form for atferdsmessig læring, som er veldig vanskelig å gå imot når den er gjentatt over tid.
De fleste som lider av angst er selv godt klar over at unngåelsen er uhensiktsmessig, men de opplever likevel at mønsteret er vanskelig å bryte når det først er innarbeidet.
Sikkerhetsatferd
Sikkerhetsatferd er all atferd som har til hensikt å redusere risikoen for eller konsekvensene av en opplevd trussel i en fryktet situasjon. Dette inkluderer også atferd som har til hensikt å redusere følelsesmessige, kognitive og kroppslige symptomer. Disse handlingene varierer mellom de spesifikke lidelsene, men har alle disse hensiktene til felles.
F.eks. har mange med sosial angst en tendens til å redusere blikkontakt, snakke lavt, eller overforberede det de skal si. Tilsvarende har mennesker med panikkangst ofte mobiltelefonen sin med og er ekstra påpasselige med batterinivå og dekning.
Både medisinske og psykologiske intervensjoner er effektive i angstbehandling. Kognitiv atferdsterapi (KAT) er anbefalt som førstevalg både i nasjonale og internasjonale kliniske retningslinjer, fordi den er effektiv, godt undersøkt, uten bivirkninger og trygg.
Selv kognitiv atferdsterapi må tilpasses den enkeltes spesifikke type angst, eventuelle samtidige problemstillinger, og den enkeltes særlige ønsker og omstendigheter for å virke optimalt.
PSYKOLOGISK BEHANDLING
Det finnes en rekke forskjellige psykoterapeutiske tilnærminger til angstbehandling, men det er er stor forskjell på i hvilken grad de har blitt forsket på, kvaliteten på forskningen og i hvilken grad de gjennomgående har kunnet vise effekt av behandlingen.
Det finnes flere standarder for å vurdere i hvilken grad en viss behandling er støttet av forskning. Det høyeste nivået tilskrives vanligvis behandlingsformer som 1) har blitt undersøkt av flere uavhengige forskergrupper i randomiserte, kontrollerte utvalg, hvor de som skal vurdere effekten av behandlingen hos deltakerne ikke vet om de har mottatt behandlingen eller placebo-behanding, og 2) hvor disse studiene igjen har blitt undersøkt og analysert i kvantitative metastudier og man har funnet gjennomgående, god effekt uten at behandlingen innebærer noen vesentlig risiko.
På nivå 2 finner man vanligvis randomiserte, kontrollerte studier, men ingen metastudier eller metastudier, som har funnet motstridende resultater med hensyn til effekten.
På nivå 3 finner man behandlinger som er undersøkt i studier av lavere kvalitet. Disse studiene enten mangler kontrollgruppe, består av et lavt antall deltakere eller utvelgelsen til kontroll- og intervensjonsgruppen ikke er tilfeldig.
På det laveste nivået, nivå 4, er casestudier, altså beskrivelser av enkeltstående behandlingsforløb, og ekspertkonsensus.
Egentlig vurderes evidensnivået for spesifikke behandlinger for spesifikke angstlidelser. Men på tvers av alle angstlidelsene er det bare 1) kognitiv atferdsterapi i dens spesifikke utgaver, 2) kognitive atferdsterapi kombinert med SSRI og 3) SSRI alene som er undersøkt godt nok og konsekvent har vist gode nok resultater til å klassifiseres på nivå 1.
Innenfor kognitiv atferdsterapi finnes det igjen en rekke understrømmer, som ofte grupperes i såkalte bølger. Innenfor det man kaller tredje-bølge kognitiv atferdsterapi finnes blant annet metakognitiv terapi (MCT) og Acceptance og Commitment Therapy (ACT).
Metakognitiv terapi, eller MCT, som det ofte forkortes med, har vist effekt på nivå 2. MCT da særlig lovende som bidrag til behandlingen av depresjon som preges av mye grubling, av spiseforstyrrelser, og som fokus for behandling av visse former for OCD, hvor metaantagelser ser ut til å spille en særlig stor rolle.
Metakognitiv terapi har også vært viktig i utviklingen av et større fokus på tanker om tanker særlig i de spesifikke formene for kognitiv atferdsterapi for OCD, generalisert angstlidelse og sosial angst.
Selv om det har vært en del interesse omkring Acceptance and commitment therapy (ACT) mangler det forskning på tilnærmingen og de nåværende studiene er utilstrekkelige til å anbefale ACT-metoder i angstbehandling ut over nivå 3. For kroniske smertelidelser har metoden vist god effekt og er godt undersøkt på nivå 1.
Som tidligere beskrevet er kognitiv atferdsterapi (KAT) ikke én type behandling, men en paraplybetegnelse for mange forskjellige terapier, som er spesifikt rettet mot konkrete angstlidelser. Disse kan ha lite til felles i form av de spesifikke behandlingselementene som inngår i dem. Dette er det gode grunner til.
Ved OCD er det f.eks. vist at å omstrukturere på innholdet i selve tvangstankene kan virke mot sin hensikt og faktisk forverre dem. Samtidig er det vist at den vanlige formen for eksponering som fungerer for andre angstlidelser ikke har noen effekt ved OCD. Derfor benyttes det ved OCD i stedet omstrukturering av tankene om tvangstankene og en særlig for for eksponeringsterapi som heter eksponering med responshindring.
Når man ser på disse spesifikke formene for kognitiv atferdsterapi har de vist veldig god effekt i angstbehandling. Generelt på tvers av alle angstlidelsene opplever 80 % å helt bli kvitt angstlidelsen eller en vesentlig bedring i løpet av 8-12 behandlingssamtaler. Enkelte lidelser, særlig blant fobiene har enda kortere behandlingstid og er forventet ferdigbehandlet i løpet av 5 sesjoner i 80-95 % av tilfellene.
Den gode effekten, som opprettholdes over tid, at de forskjellige versjonene er så godt undersøkt og er vist ikke å ha bivirkninger eller å ha skadelige virkninger, er bakgrunnen for at akkurat denne terapien er anbefalt førstvalgsbehandling både i Norge og i utlandet.
Tross de mange forskjellige variantene av KAT har de det til felles at metodene er guidet av vitenskapelige prinsipper og er rettet mot å påvirke atferd og tankemønstre. Videre de av strategier som er målrettet den opplevde problemstillingen og som er basert på læringsteori og kognitiv teori. Den atferdsmessige delen av terapien sikter mot å minske uhensiktsmessige handlinger både ved å endre de utløsende faktorene og konsekvensene av handlingene samt å gi nye innsikter via atferdsmessige øvelser. De kognitive metodene har som formål å endre uhensiktsmessige tanker, overbevisninger og utsagn til seg selv.
KAT for de spesifikke angstlidelsene har en rekke egne helt egne behandlingselementer, men har også en grunnstamme, som går igjen hos de fleste angsttypene. Denne omfatter psykoedukasjon om angst og frykt og den spesifikke angsttypen, monitorering av symptomer, kognitiv omstrukturering, in vitro og in vivo, gradvis eksponering, reduksjon av unngåelses- og sikkerhetsatferd, atferdseksperimenter og tilbakefallsforebyggelse.
Selv om en lang rekke studier har bekreftet de forskjellige utgavene av KAT som veldig effektive terapier for de forskjellige angsttypene, når disse dessverre ofte ikke ut til de som lider av angst. Bare omkring 20 % av de som lider av angst mottar hjelp, og studier peker på at mange av disse ikke diagnostiseres korrekt og av denne eller andre årsaker ikke mottar den rette behandlingen. I tillegg er det en forskjell på å motta behandling fra eksperter, som i større grad har viten om de enkelte problemstillingene og samtidige problemstillinger samt behersker de spesifikke behandlingselementene på et annet nivå.
Løsningsfokusert terapi
Det meste av forskningen har fokusert på denne metoden i forbindelse med depresjonsbehandling, men det finnes noen studier som peker på noe effekt også i angstbehandling, men studiene er på for lavt nivå til å kunne skille effekten fra evt. placebo.
Støttesamtaler
Støttesamtaler har vist seg å kunne hjelpe noe i forbindelse med angst, men det meste tyder på at effekten er uspesifikk og at samtalene ikke har noen effekt utover placebo.
Narrativ terapi
Det har vært forsket en del på narrativ terapi, men studiene er gjennomgående av lav kvalitet. På tvers av angstlidelsene er funnene også varierende og ikke konsekvente.
Mindfulness
Det finnes noe forskning som tyder på at mindfulness kan redusere angstsymptomer til en viss grad. Inntil videre er det en del motstridende resultater i studiene og samtidig uklart om effekten er vesentlig større enn ved placebobehandling eller ved bruk av andre generelle lystbetonte eller avslappende aktiviteter.
Psykodynamisk terapi
I psykodynamisk terapi har man tradisjonelt vært lite opptatt av forskning og det mangler da også forskning på terapien som behandling for mange angstlidelser. For OCD er det forskning som tyder på at både psykodynamisk og psykoanalytisk behandling ikke virker og i noen tilfeller kan gjøre vondt verre. For angstlidelsene generelt er resultatene noe blandet, men det er nivå 2 og 3 bevis for noe effekt av terapien og utover placebo.
ICDP
International Child Development Programme (ICDP) er en form for foreldreveiledning, som forsøker å forbedre barns generelle utviklingsvilkår i familien. Denne er ikke utforsket spesifikt på angt, men har i en del mindre og dårlig kontrollerte studier vist noe både positiv og negativ effekt.
Overordnet er det god evidens for behandling av de fleste angstlidelser med antidepressiva. I dag benyttes primært selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) og selektive noradrenalinreopptakshemmere (SNRI) innenfor denne medikamentgruppen.
Likevel er antidepressiv behandling andrevalgsbehandling etter psykoterapi i form av kognitiv atferdsterapi. Dette skyldes at evidensbasert kognitiv atferdsterapi stort sett har vist bedre effekt, lengre effekt og regnes som trygg og fri for bivirkninger.
Medikamentell behandling brukes ofte ved tilfeller som er særskilt alvorlige eller dersom den enkelte foretrekker medisin fremfor terapi. Medisin anvendes også hvis førsteklasses psykoterapi er forsøkt over tid, men uten effekt. Det er også tilfeller der medikamenter kombineres med psykologbehandling.
I alle tilfeller der medisin brukes er det viktig med riktig medisin mot den konkrete lidelsen og at medisinen følges opp på riktig vis med hensyn til dose, bivirkninger og lengde på behandlingen. Det bør gjøres ulike vurderinger alt ettersom hvor man er i behandlingen av den enkelte sykdommen. Ofte er det stor forskjell på medisineringen ved akutt behandling og oppstart, opptrapping, vedlikeholdsbehandling og forebygging av tilbakefall ved langtidsbehandling.
SSRI og SNRI er førstevalgene ved medikamentell behandling, men de er antatt at disse bare har moderat effekt. Antihistaminer som for eksempel Atarax kan ha noe effekt på søvn og også til en viss grad dempe angsten. Pregabalin og buspiron kan ha litt effekt for noen, men er befattet med betydelig risiko for avhengighet og misbruk. Benzodiazepiner er effektive mot angst ved generalisert angstlidelse, men gir også avhengighet og fare for misbruk.
Det er gjort noen små kliniske studier, men resultatene av disse spriker sterkt. Det anses at medikamenter her sannsynligvis ikke har særlig stor effekt. Antidepressiva kan være aktuelt til pasienter som har agorafobi som del av panikklidelse, men det virker heller ikke å være særlig effektivt ved disse tilfelle, selv om det trolig kan lindre litt. Benzodiazepiner medfører tilvenningsfare og mangler dokumentasjon, slik at disse bør unngås. Betablokker har tradisjonelt vært benyttet ved enkelte typer kortvarige fobisituasjoner, men evidensen for behandlingen er dårlig.
Det er få studier og sprikende kvalitet på disse. Trisykliske antidepressiver og SSRI har vært brukt, uten at evidensen for effekt er overbevisende. I noen tilfeller kan hypokondrien være et symptom på annen sykdom som for eksempel depresjon, og ECT eller antidepressiva kan da trolig ha effekt. En sjelden gang kan man se hypokondri som del av paranoide psykoser, der man anser seg angrepet av bakterier, virus eller parasitter, og antipsykotika kan da forsøkes.
SSRI som escitalopram og sertralin utgjør her førstevalgene, selv om kognitiv eksponeringsterapi alene eller i kombinasjon med medisin alltid bør velges før disse alene. Man anser at 50 - 80% av de som mottar behandling med SSRI og SNRI vil oppleve noe bedring innen 8-12 uker. Dersom man ikke skulle ha effekt av de overnevnte vil man gjerne i andre omgang forsøke venlaflaxin. Det er vanlig at man tilbyr ukentlige samtaler den første måneden etter oppstart med for å avdekke bivirkninger, eventuell suicidalitet og overvåke effekten av behandlingen. Noen vil kunne oppleve agitasjon, søvnvansker og at de kan skvette oftere i de første ukene etter oppstart med medisinene. Det anbefales at man gjerne prøver ut medisinen i 3 måneder for å se om den har effekt og at man eventuelt fortsetter i 6 -12 måneder.
Benzodiazepiner bør unngås da de er avhengighetsskapende og gjerne ødelegger effekten av kognitiv eksponeringsterapi, men er noen ganger benyttet ved svært sjeldne situasjonsavhengig angst. Gabapentin og pregabalin kan begge ha noe effekt, men har dårligere resultater enn SSRI. Betablokkeren propranolon kan maskere noen av symptomene på sosial fobi og prestasjonsangst, men har ikke effekt på selve tilstanden.
Kognitiv eksponeringsterapi er også her betydlig bedre enn de medikamentelle alternativene, men SSRI foretrekkes på grunn bedre sikkerhet enn andre alternativer. Ingen antidepressiva har vist seg særlig bedre enn de andre i behandlingen.
Man regner med at man må behandle omtrent 7 pasienter med SSRI for at 1 av pasientene skal bli bra av sin angst som resultat av medisinen. Pasienter med hyppige, alvorlige anfall, eller de som har ledsagende depresjon, kan forsøke escitalopram eller sertralin. Det er en viss tradisjon for å bruke oxazepam i noen dager for å dempe ubehag i starten av behandlingen, men dette er ikke underbygget av forskning.
Det er usikkert hvor lenge behandlingen med SSRI bør vare, men et sted mellom 6 og 12 måneder uten panikkanfall anbefales før nedtrapping. Benzodiazepiner demper symptomer, men behandler ikke selve sykdommen. De brukes til en viss grad underveis som støttebehandling, men bruken bør aldri overstige 1-2 uker heller ved denne bruken.
VÅRE LOKALER
ORGANISASJONSNUMMER.: 928 654 613
Copyright © Med enerett
