Ved medikamentell behandling av ADHD er Metylfenidat er medikamentet som skal være førstevalg gjennom blåreseptordningen.
Dette medikamentet brukes gjerne med god effekt og er forbundet med lite plager, så lenge det er god oppfølging og grundig vurdering av dose ved oppstart. Noen pasienter kan likevel oppleve bivirkninger eller at det er dårlig effekt, slik at det vil være grunnlag for å forsøke annen medisinering.
Utprøving skal utføres av psykiater og det vil vanligvis ta minst 4 uker før man kan si at man har kommet opp i riktig dosering. Man kan på det tidspunktet også anta at eventuelle bivirkninger vil vedvare. Grundig dokumentasjon av eventuell effekt og bivirkninger er viktig for å sikre god og forsvarlig behandling. Når man har funnet den optimale doseringen, vil videre ansvar for forskrivning og oppfølging kunne overføres til fastlege.
På generelt grunnlag vil 50-80% av de som forskrives sentralstimulerende medikamenter forvente 30% eller mer i effekt på sine kjernesymptomer på ADHD. Denne effekten taper seg imidlertid trolig over tid og det er derfor anbefalt en årlig pause fra medisinen på en måneds tid, med en påfølgende ny opptrapping av medisinen i etterkant. Pausen vil kunne brukes til å bedre fastslå om medisin fortsatt er gunstig og hvilken dosering som eventuelt er mest hensiktsmessig videre.
Ingen av de aktuelle medikamentene er særlig gunstigere enn de andre når det gjelder pris. Det er mange sentralstimulerende medikamenter og disse finnes i flere forskjellige formuleringer som gir ulike egenskaper.
Det er gjort grundige vurderinger for å komme frem til medikamentene som regnes som førstevalgene i blåreseseptordningen og i de nasjonale retningslinjene som psykiaterne skal følge. Noen psykiatere vil ikke ønske å bruke enkelte medikamenter på bakgrunn av uheldige effekter ved disse eller annen risiko som de kan medføre.
Denne gruppen inkluderer medisinene Cocerta, Metylfenidat og Delmosart. For eventuell behandling av voksne med disse, må det sendes søknad til HELFO etter §3a i Blåreseptforskriften med mindre behandling er en fortsettelse av behandling som har blitt startet opp mens man var barn eller ungdom.
Depottablettene gir langsommere opptak enn metylfenidat formulert som kapsler og de gir en jevnere dose gjennom dagen. Virketiden anslås til 10-12 timer. Depottabletter skal på grunn av dette gi mindre russug og anbefales ved risiko for tilbakefall til rusavhengighet.
Det startes gjerne med 18 - 27 mg i en uke, før man eventuelt øker videre med trinn på 18 mg. Den maksimale anbefalte doseringen er angitt til 72 mg i Felleskatalogen. Dette skal tilsvare omtrent 60mg Ritalin. Det kan være indikasjon for å gi opp til 108 mg hos voksne, men de aller fleste oppnår god effekt godt under anbefalt maksimal dosering i Felleskatalogen.
Felleskatalogen angir alvorlig hjerte/kar-sykdom, hypertyreoidisme, tyreotoksikose, glaukom, psykotiske symptomer, depresjon, økt selvmordsrisiko, ustabil bipolar lidelse, anoreksia nevrosa, og feokromocytom som tilstander som tilsier at medikamentet ikke skal benyttes.
Det er vanlig å oppleve redusert matlyst, kvalme og munntørrhet. Søvnproblem, nervøsitet, økt angst, irritabilitet, hodepine og russug forekommer også.
Protonpumpehemmere, som for eksempel omeprazol, pantoprazol, lansoprazol og esomeprazol, nedsetter produksjonen av syre i magesekken. Teoretisk kan det tenkes at bruk av legemidler gir mindre syre og dermed høyere pH i mage-tarmsystemet som kan føre til raskere frisetting av metylfenidat og mindre depoteffekt. I praksis er det derimot utfordrende å forutsi farmakokinetiske endringer som følge av behandling som gir mindre syreproduksjon i magesekken. Ofte vil man styre behandlingen etter klinisk respons, eventuelt ved målinger av konsentrasjonen i serum. Det finnes også mulige interaksjoner med antihypertensiva, antipsykotika og noen antidepressiva som MAO-hemmere, TCA og SSRI.
Denne gruppen inkluderer Ritalin, Medikinet, Equasym og methylphenidate (MF). Alle disse er forhåndsgodkjente i Blåreseptordningen til behandling av voksneog barn med ADHD. Psykiater kan starte opp en eventuell behandling, gjennomføre medisinutprøving og eventuelt senere overføre behandlingsansvaret til fastlege.
Man starter med 20 mg daglig i 1 uke og øker så med 10 mg pr ukentlig. Den maksimal dose er 80 mg daglig, men det er ofte tilstrekkelig med 40-60 mg og det er observert at høyere doser kan gi økt toleranseutvikling. En sjelden gang prøves det ut høyere doser, dersom det er klinisk er mistanke om at dette kan være fordelaktig, men oftest vil effekten bli dårligere enn med lavere dosering.
Formuleringen med depottabletter er gunstig ved rusproblematikk. Man får to økninger i konsentrasjonen av virkestoffet i blodet og virketiden er 6-8 timer. Man skal likevel være oppmerksom på at det kan være variasjon mellom ulike preparater og individuelle forskjeller. Metylfenidat kapsler kombineres noen ganger med Ritalin tabletter, da gjerne på ettermiddag. Måling av serumkonsentrasjon kan benyttes dersom kan skulle mistenke rask nedbrytning.
Felleskatalogen angir alvorlig hjerte- og karsykdom, hypertyreoidisme, tyreotoksikose, glaukom, psykotiske symptomer, depresjon, økt selvmordsrisiko, dårlig kontrollert bipolar lidelse type 1, anoreksi og feokromocytom som kontraindikasjoner.
Redusert matlyst, kvalme, munntørrhet angis som vanlige bivirkninger. Søvnproblem, nervøsitet, angst og irritabilitet, hodepine, russug forekommer også regelmessig.
Protonpumpehemmere kan teoretisk på grunn av sin virkemekanisme gi økt serumkonsentrasjon, men det er usikkert om dette faktisk skjer. Det er også beskrevet mulige interaksjoner med noen antihypertensiva, antipsykotika og noen antidepressiva som MAO-hemmere, TCA og SSRI.
Denne gruppen inkluderer Ritalin og Medikinet tabletter som begge har kortere virketid enn de alternative formuleringene og derfor ikke anbefales som hovedbehandling for voksne med ADHD. De kan noen ganger være et supplement til behandling med depotformuleringer. Noen ganger kan de også være aktuelle dersom det er uttalt redusert matlyst over tid med langtidsvirkende medisin, men de anses å medføre betydelig større risiko for russug. Det må søkes for at disse eventuelt skal kunne godkjennes etter Blåreseptforskriftens §3a og da fås på blå resept.
Oppstart med 5 mg daglig i 3 dager. Man øker deretter med 5 mg rundt hver 3. dag. Den maksimale anbefalte doseringen er 10-20 mg 2-3 ganger daglig. Tablettene tas da hver 3.- 4.time. Maksimal døgndose angis til 60 mg for barn og 80 mg for voksne, men man skal være klar over at toleranseutvikling gjerne skjer raskere og oftere ved høye doser.
Metylfenidat tabletter vil kunne ha en fordel dersom det er viktig at medisinen gir effekt raskt. Hos de som opplever redusert matlyst som en plagsom bivirkning, kan det at serumkonsentrasjonen synker raskt etter inntak gi mulighet for matinntak før eventuelt ny dose. Man skal imidlertid være oppmerksom på at bruk ofte medfører russug og avrenning da den går fort ut av kroppen og at effekten skal kunne minne mer om amfetaminrus. Det er svært sjelden korttidsvirkende foretrekkes fremfor mer langtidsvikende formuleringer.
Skal ikke brukes ved forhøyet risiko for rusproblemer. I Felleskatalogen angis, som for andre sentralstimulerende medisiner, alvorlig hjertesykdom, karsykdom, hypertyreoidisme, tyreotoksikose, glaukom, psykotiske symptomer, depresjon, økt selvmordsrisiko, dårlig kontrollert bipolar lidelse type 1, anoreksi og feokromocytom som kontraindikasjoner mot behandling.
Det er vanlig at de som bruker denne opplever mindre matlyst, økt kvalme og munntørrhet. Det er observeres gjerne også søvnproblemer, nervøsitet, angst og irritabilitet, hodepine og russug.
Det er meldt om interaksjoner med blodtrykksmedisiner, antipsykotika og noen antidepressiva, som for eksempel MAO-hemmere, TCA og SSRI.
I denne gruppen inngår medikamentene Aduvanz, Elvanse, Balidax og Volidax. Før man kan vurdere denne og eventuelt få utskrevet medisinen på blå resept, skal man etter Blåreseptforskriften ha prøvd ut Metylfenidat i tilstrekkelig dose og med tilstrekkelig varighet. Dosering, varighet, effekt og eventuelle bivirkninger skal dokumenteres i journal.
I omtalenes om medfølger preparatene Elvanse og Aduvanz opplyses det at de har samme virkestoff og hjelpestoff og de anses som identiske. Både Aduvanz og Volidax er på forhånd godkjent for behandling av ADHD hos voksne. Elvanse og Balidax krever at det søkes om individuell HELFO-søknad og det er særskilte kriterier som må oppfylles for å få dette godkjent. Det er flere ulike doser tilgjengelig av Elvanse og Balidax og det kan gjøre oppstart og utprøving lettere med disse.
En studie utført av Cortese et al i 2018 viste at lisdeksamfetamin kan ha bedre effekt og også tolereres bedre enn metylfenidat hos voksne med ADHD. På grunn av dette anbefaler blant annet UpToDate lisdeksamfetamin som førstevalg før metylfenidat i noen algoritmer. Metylfenidat er førstevalget for medisinering i Norge hos voksne i Blåreseptordningen. Medisinene kan startes opp av psykiater eller barnepsykiater og etter utprøving, inkludert grundig dokumentasjon av eventuell effekt og bivirkninger, kan ansvaret for videre forskrivning overføres til fastlege.
Oppstart med 20-30 mg, før det trappes opp med 10-20 mg ukentlig. Man ønsker laveste mulige effektive dose for lavest mulig risiko ved behandlingen, samtidig som man oppnår nært maksimal forventet effekt. Den maksimale anbefalte doseringen er i følge Felleskatalogen 70 mg daglig. Den anbefales dosert en gang daglig på morgenen. Dersom det skulle være mangelfull effekt, lite bivirkninger og dokumentert lav serumkonsentrasjon kan det noen ganger vurderes høyere dosering. Slike vurderinger gjøres av psykiater og det er eventuelt strenge krav til dokumentasjon. Høyere dosering enn 100 mg daglig bør tas i et kollegium og er svært sjelden nyttig. Pasienter med høye doser skal følges langt tettere enn vanlig, fortrinnsvis i døgnbehandling. Man ønsker ukentlige målinger av blodtrykk og puls under opptrapping med medisinen.
I følge RELIS er virketiden av medisinen 8-12 timer. Dette anses som en lang virketid. Man skal likevel være klar over at det kan være individuelle variasjoner. Oppdeling av døgndosen kan øke virketiden, men man anbefaler at en eventuelt andre dose aldri skal tas etter klokken 14 for å unngå søvnproblemer. En del pasienter som tar denne rapporterer reduserte kjernesymptomer på ADHD, men uten at de merker de tar sentralstimulerende.
Alvorlig hjerte- og karsykdom, særlig dersom det også foreligger høyt blodtrykk, hypertyreoidisme, tyreotoksikose, glaukom, psykose, maniske symptomer, anoreksia nevrosa anses som kontraindikasjoner.
En del pasienter vil kunne oppleve redusert matlyst, kvalme, forstoppelse og tørrhet i munn. Det er ganske vanlig med søvnproblemer, angst, irritabilitet eller opplevelse av slitenhet ved bruk. Noen angir smerte i brystkasse og vondt i hodet. En del kan oppleve at hjertet slår raskt og at det kan merkes at hjertet slår hardt. Hos enkelte kan det bli økt svetting og sug etter rus.
Denne skal ikke brukes sammen med MAO-hemmere, en antidepressiv medisin. Det er også kjente interaksjoner med natriumbikarbonat, ascorbinsyre, protonpumpehemmere, noen antihypertensiva, noen antipsykotika og opioider.
Lisdeksamfetamin er et såkalt prodrug og brytes raskt ned etter inntak ved at det hydrolyseres til deksamfetamin. Man ønsker gjerne å få utført spesifikk analyse av pasientens urin ved bruk av sentralstimulerende. Ved bruk av lisdeksamfetamin vil urinprøven være positiv på amfetamin. Såkalt kryssreaksjon, hvor andre stoffer kan slå ut som amfetamin på urinprøven, skal ikke kunne forekomme ved den spesifikke testen. Ved uspesifikk screening kan MDMA gi positivt utslag for amfetamin.
Dersom en urinprøve gir utslag på metamfetamin, er dette et tegn på at det forekommer bruk av annet amfetamin enn lisdeksamfetamin, gjerne såkalt “gateamfetamin”. Fravær av metamfetamin tilsier at det er lav sannsynlighet for annen bruk av amfetamin.
Man kan utføre en kiral analyse av urinen dersom det er påvist amfetamin i prøven ved vanlig rusmiddelanalyse og det ikke samtidig er påvist metamfetamin. Denne analyses tilbys blant annet ved St. Olavs Hospital. Hvis det her blir påvist levoamfetamin, viser dette inntak av mer enn det forskrevne Aduvanz, Elvanse, Volidax eller Balidax. Ved påvisning av kun deksamfetamin, kan man si at det har vært inntak lisdeksamfetamin og/eller deksamfetamin, som fins i Attentin, Dexatin og Dexfarm.
Deksamfetamin fins i Attentin, Dexatin og Dexfarm. Deksamfetamin regnes som et potent rusmiddel og hovedregelen er at denne ikke skal brukes til pasienter der det tidligere har vært bruk av rusmidler. Det må eventuelt søkes til HELFO om blå resept etter Blåreseptforskriftens §3a ved behandling av voksne med ADHD.
Det startes opp med 5 mg 1-2 ganger daglig: Det trappes opp ukentlig med trinn på 5mg. Maksimal anbefaler dose angis til 40 mg daglig.
Kan være færre bivirkninger og virketiden er i følge produsent 6-8 timer. Klinisk erfaring tyder midlertid på at denne kan være kortere og rundt 4-5 timer.
Det er ofte nødvendig med ganske hyppige doseringer og misbruksfaren er høy.
Medisinen skal ikke brukes ved overfølsomhetsreaksjoner for innholdsstoffene. Det nevnes i Felleskatalogen også glaukom, sykdommer i hjerte eller kar, hypertyreose eller tyreotoksikose. Av psykiske sykdommer er depresjon, selvmordstanker, psykotiske symptomer, bipolar lidelse type 1 tilstander som regnes som kontraindikasjoner. Eventuell cerebrovaskulær sykdom gjør også at medisinen ikke bør benyttes.
Vanlige bivirkninger er insomni og nervøsitet. Det ses ofte redusert matlyst og påfølgende vekttap. Den kan gi magesmerter, kvalme og munntørrhet og påvirkning av hjertet med arytmi, palpitasjoner og hurtig hjerterytme. Noen kan oppleve leddsmerter, svimmelhet, vansker med kroppsbevegelser, hodepine eller hyperaktivitet. Det observeres også økt aggressivitet, opphisselse, anoreksi, angst, depresjon, irritabilitet og økt russug.
Omfattende interaksjoner, men samtidig eller tidligere bruk av den antiderepssive medisinen MAO-hemmer er viktigst. Bruk innen siste 2 uker kan potensielt være farlig. Det er også kjente interaksjoner ved medisiner som demper øker pH i magesekken, blodtrykksmedisiner, andre antidepressiver, antipsykotika mm.
Det var tidliges ansett som helt uaktuelt med utprøving av deksamfetamin dersom tidligere rus, men det er i den senere tid åpnet opp for at det under helt spesielle omstendigheter kan utprøves, men dette vil kun være aktuelt dersom utprøving av de fleste andre alternativer i tilstrekkelig doser og over tilstrekkelig tid har vist utilstrekkelig effekt eller alvorlige bivirkninger som har ført til nødvendig avslutning av medisin. Utprøving med metylfenidat, lisdeksamfetamin og atomoksetin må være forsøkt og forsøkene må være svært grundig dokumentert.
Det anbefales i tillegg en rekke forhåndsregler, som for eksempel:
Racemisk amfetamin anses også som svært potent og regnes for å kunne gi økt russug. De samme forhåndsreglene bør gjelde ved eventuell forskrivning av denne.
Medikamentene Strattera og Atomoxetine inneholder atomoksetin. Virkestoffet virker selektivt og inhiberer potent presynaptisk noradrenalin transportprotein. Dette er ikke et sentralstimulerende medikament, men er klassifisert som sentralt virkende sympatikomimetikum. Denne er vanlig resept klasse C. For behandling av ADHD og forskrivning på blå resept, må søknad til HELFO etter Blåreseptforskriftens §3a sendes. Psykiatere og barnepsykiatere kan starte opp behandling med dette medikamentet. Etter fullført utprøving og grundig dokumentasjon kan eventuelt behandlingsansvar og ansvar for videre oppfølging overføres til pasientens fastlege.
Startdosen er vanligvis 20 - 40 mg 1 gang daglig. Langsom økning anbefales. Vanligvis vil man øke med 10-20 mg maksimalt ukentlig eller hver andre uke. Den anbefalt vedlikeholdsdose er 80-100 mg daglig, men det er vanlig at man får tilstrekkelig effekt på lavere doser. Det er ikke anbefalt med høyere doser enn 100 mg daglig.
Atomoksetin brukes gjerne dersom det er vansker med rus. Det er hyppige plager med påvirkning av puls og blodtrykk, slik at disse på overvåkes jevnlig og alltid ved hver økning av dosering. Det anbefales at denne tas om morgen og en gang daglig.
En del opplever dårligere effekt med atomoksetin enn ved sentralstimulerende og opptrappingen kan være mer tidkrevende. Det er relativt vanlig forekommende med bivirkninger. Daglig bruk er nødvendig for at medisinen skal gi effekt.
Cerebrovaskulær lidelse, trangvinkelglaukom eller alvorlig kardiovaskulær.
Man ser at den del opplever magesmerter, oppkast eller kvalme. En del vil også få vondt i hodet eller føle seg trøtte. Det er også vanlig at det forekommer redusert matlyst, økt blodtrykk eller rask hjerterytme.
MAO-hemmere og medisiner som hemmer CYP2D6, slik som for eksempel Metadon. Skal ikke kombineres med medisiner som forlenger QT-tid.
Intuniv og Paxneury inneholder guanfacin. Det må, for å forskrive denne på blå resept, sendes søknad til HELFO on individuelt vedtak etter Blåreseptforskriftens §3a.
Oppstartsdoser er 1mg daglig, og det trappes opp ukentlig med 1mg daglig. Medisinen doseres en gang daglig.
Maksimal dose anses som 7 mg, men høyere dosering kan være aktuelt ved vekt over 60 kg.
Guanfacin er et C-preparat og skal ikke gi blodtrykksøkning.
Preparatet er ikke markedsføringstillatelse i Norge og legen må eventuelt søke om registreringsfritak. Behandlingen er bare godkjent for barn og ungdom.
Allergi og overfølsomhetsreaksjoner mot innholdsstoffene.
Potensiell bivirkninger er blant annet magesmerter, søvnighet, hodepine, tretthet, lavt blodtrykk og vektoppgang.
Interagerer med andre CYP3A4/5-hemmere. Kan gi sedasjon, hypotensjon eller forlenget QT-tid og tendensen til dette øker ved kombinasjon med andre legemidler med samme effekt. Konsentrasjon i blodet kan øke ved samtidig bruk av epilepsimedisinen valproat.
Wellbutrin er den eneste medisinen i Norge som inneholder dette virkestoffet. Bupropion brukes egentlig til behandling av depresjon. Det har effekt på noradrenalin- og dopaminreseptorer og det er vist mulig effekt på ADHD-symptomer.
Full klinisk effekt kommer oftest først etter flere uker. Bupropion depot gis en gang daglig med start på 150 mg. Kan økes til 300 mg etter 2-4 uker og deretter til 450 mg. Bupropion har fordel over enkelte andre antidepressiva ved at den ikke gir eufori og er lite sedativt, men den senker krampeterskelen og det er økt risiko for krampeanfall, særlig ved høye doser. Kvalme og andre gastrointestinale bivirkninger er vanlige ved bruk av bupropion.
Det er utført få studier som ser på bupropion effekt mot ADHD. En metaanalyse av fem randomiserte placebokontrollerte studier publisert frem til oktober 2010, konkluderte med at effekten ved bruk av bupropion mot ADHD var bedre en ved bruk av placebo, samtidig var det ikke flere som avsluttet behandlingen ved bupropion enn placebo. Studiene har vært små og av relativt kort varighet, slik at resultatene er svært usikre.
ORGANISASJONSNUMMER.: 928 654 613
Copyright © Med enerett
